135.
Частная практика: метод тыка
Частной практике на медицинских факультетах ЮАР студентов не учат. Насколько мне известно, этому не учат даже в США. А уж про Россию или Кубу и говорить не приходится. Опыт нелегального или полулегального взимания денег с больных врачами в государственных больницах нынешней России ни в коей мере нельзя назвать частной медицинской практикой. Не имеет ничего общего с опытом частной врачебной практики работа российских врачей в частных больницах России — это просто та же работа по найму… просто с лучшей оплатой труда врача.
Врачи из экс-коммунистических стран опыт частной практики приобретают методом тыка…
136.
Частная практика: все ушли…
С 21-го по 24-е августа 2005 г. в Дурбане проходил международный съезд хирургов. Задолго до августа я рекомендовал МОЛОДЫМ РУССКИМ ДОКТОРАМ поехать на съезд даже за свой счёт, если госпиталь не оплатит им регистрацию(250 долларов) – дорогу(долларов 150) – проживание(ещё не менее 400 долларов). Начальство я заверил, что с Dr Son мы обеспечим хирургический сервис в провинциальном госпитале на время отсутствия наших молодых хирургических кадров.
И вот русскоязычная публика — Олег Мацеевич, Саша Опарин и Миша Пупышев — укатили на пляжи африканского побережья Индийского океана. В том же направлении растворились и все три частных хирурга города (и целой провинции) — старик Dr. Cronje , молодой Dr. R. и мой друг шонгано Dr Tlhelani Lowan, которым я обещал позаботиться об их пациентах.
Таким образом, грядущую неделю хирургическую службу — частного и государственного секторов — всей 6-миллионной Липоповии формально должен был обеспечивать единственный законно зарегистрированный хирург — дед Айболит, которого в России кто-то ещё помнит под именем Славки Рындина. А если не очень формально, то ЮАРовские GP — General Practitioners подготовлены достаточно хорошо для выполнения не очень сложных операций…
137.
Внедрение в частную практику
Очень грамотный и довольно рукастый кубинский хирург Dr. Gnat Son около двух лет назад порвал с коммунистическим режимом маразматического Фиделя и в этом году добился потрясающих успехов.
Во-первых, семья Dr. Son получила разрешение на постоянное проживание в стране. Во-вторых, он и его жена (очень хороший анестезиолог) сначала довольно легко сдали экзамены на «ограниченную регистрацию», а потом — с двух заходов — за весь курс медицинского факультета на полную регистрацию с разрешением заниматься частной практикой на правах GP. Одно из преимуществ медицинского законодательства ЮАР, которого опять-таки никогда не понять ни одному российскому медицинскому чиновнику, заключается в том, что GP имеет право выполнять любые хирургические вмешательства — да хоть пересадку сердца! Правда, GP получит за такую пересадку (код операции 1302, 2005 Doctor’s Billing Manual) всего 4242 ранда, в то время как специалисту заплатят 5302 ранда и 50 центов…
У меня были и есть хорошие отношения с супругами, поэтому я решил помочь. Для создания им рекламы в частном госпитале я стал приглашать их на свои операции.
С Dr. Olga дело обстояло значительно проще — она не только умело проводит наркоз при торакальных операциях, но и обеспечивает ведение больных в ICU (отделении интенсивной терапии). С Dr. Gnat Son дело обстоит сложнее: любой хирург считает себя лучше другого.
Даже признавая те или иные преимущества коллеги, он сможет разыскать хоть какую-то дефектную нишу в чужом искусстве, где он сам, по его мнению, будет иметь преимущество.
Я признаю за Dr. Gnat Son не только его бесспорно лучшую теоретическую подготовку, но и явное техническое преимущество в хирургии жёлчных путей и поджелудочной железы. Однако была в те годы у Dr. Gnat Son торопливость при выполнении операций — его подводил горячий кубинский темперамент.
138.
Внедрение в частную практику: лирическое отступление
Негативная сторона длительной работы в государственной медицине Африки — привыкание к низкой стоимости человеческой жизни: к смерти твоих больных после операции, к осложнениям по твоей вине... В этой связи нельзя не вспомнить просто-таки преступного лозунга советской медицины «Молодые доктора, поезжайте на село за опытом!» — явный призыв отправляться на село для зарезывания российского крестьянства. Но — такова суровая правда жизни…
После прихода к власти в ЮАР чёрного большинства белые врачи стали покидать страну и без всякого труда находили себе работу по всему свету, включая Австралию — этот континент больше подходил бурам по климату. Австралийские врачи взвыли, поскольку они не могли конкурировать с бурами.
Почему? Да очень просто: ЮАР за свои алмазы-золото при дешёвой рабочей силе создала прекрасные университеты с великолепными библиотеками и преподавательским составом. Выпускники медицинских факультетов после окончания учёбы проходили великолепную практику в чёрных госпиталях.
В марте 1997 г., в первую неделю своего пребывания в Провинциальном госпитале Питерсбурга (так тогда называлась столица Северного Трансвааля), когда я ещё не ориентировался ни в его коридорах, ни в слоняющихся по ним людях, я зашёл в операционную, где два молодых бура пыхтели над удалением червеобразного отростка (аппендикса) у чёрного пациента.
Спрашиваю:
— Вам помочь, доктора?
Презрительное молчание в ответ…
Смотрю — уже живое дерьмо валит через рану…
— Вы уверены, ребята?
— Да-да… Всё в порядке…
— Ну, и фак-ю… — промыслил я и ушёл, чтобы не наблюдать эту вивисекцию.
У больного после операции развился жестокий некротический целлюлит в правой половине живота, от которого он благополучно и скончался..
Могу добавить, что ребята эти были очень толковые, а один так прямо вот-вот уже скоро профессором станет…
139.
Внедрение в частную практику: первый блин
После нескольких операций у частных больных, где мне помогал Dr. Gnat, я оторвал ему от себя небольшой хлебный кусок для подарка.
— Dr. Gnat, у меня больной с калькулёзным холециститом… Я не делаю лапароскопические холецистэктомии — мне уже поздновато. Удалишь ему пузырь?
Больного я обработал так:
— Ваш наполненный камнями жёлчный пузырь я могу удалить через большой разрез на вашем толстом животе. Но у меня есть друг — он может удалить ваш пузырь по самой последней хирургической моде — через четыре дырки в животе. Если при лапароскопической операции что-то будет идти не так, мы откроем живот и удалим ваш пузырь обычным дедовским способом. Ага?
Бур согласился.
При лапароскопии Gnat умудрился оторвать пузырный проток от общего жёлчного протока — пришлось завершать операцию лапаротомией. Таково проявление закона подлости в нашей хирургической практике — первый блин всегда комом.
140.
Внедрение в частную практику: полный фильздипец
Нам сопли развешивать некогда — продолжаем работу. Её как-то поднавалило прилично — мы с Dr. Gnat Son каждую ночь что-то оперируем в обоих госпиталях. Заканчиваем частную операцию у женщины, которой в периферийном госпитале частный гинеколог умудрился сделать две дырки в тонкой кишке. Мне звонит мой бывший студент — местный частный GP:
— Доктор Рындин, у меня старая леди 88 лет с кишечной непроходимостью…
— Доктор, спасибо за направление мне больной — через 15 минут я посмотрю её в палате.
У бабули, похоже, некроз кишки, ущемлённой в большой грыже брюшной стенки. Зову родственников:
— Как вы решите — дать ей умереть или попробовать продлить ей жизнь? Я вам могу только обещать сделать всё, на что я способен. Но больная может умереть и на столе, и после операции — я не Бог.
Родственники решили испытать шанс спасения. Я звоню доктору Olga:
— Olga, бабушка может умереть на столе, но родственники согласны на риск. Я думаю, что через 1–2 часа подготовки мы сможем открыть бабушку. Сообщи об этом Dr. Gnat Son — он мне поможет. А сейчас мы должны ехать в провинциальный госпиталь — нам доктор PAUL SHLOSSER холецистэктомию приготовил.
Dr. PAUL SHLOSSER купил за полтора миллиона рандов частную GP практику в городишке Лебовахомо в 55 км от Полокване. Он днём пашет в своём кабинете, несколько ночей в неделю дежурит в частном госпитале на приёме и сортировке больных.
При случае даёт наркоз пациентам врачей хирургических специальностей — гинекологов, ЛОР-хирургов, ортопедов и т.д. Если он направляет мне больного для операции, мой долг — пригласить его либо дать больному наркоз, либо ассистировать мне. Только такая многостаночная работа позволяет молодому доктору выплатить банку ссуду, занятую для покупки частной практики, и подобающе жить.
В ожидании момента, когда могу начать операцию, я рассматриваю забавное приглашение на свадьбу Paul
— Доктор Рындин, моя гёрл-фрэнд очень просила вас быть на нашей свадьбе!
Появляется Gnat. Ждём… Вдруг Gant начинает:
— Слава, мне неудобно… Ты мой друг…
— В чём дело, Gnat?
— Семья этой старой леди просила, чтобы я оперировал её…
— ???? — но я делаю безразличное лицо — Да, да, конечно… Нет проблем… Она может с одинаковым успехом умереть и в моих, и в твоих руках… Да поможет тебе Всевышний…
— Полный фильздипец … — сам себе думаю — Когда Аллах хочет наказать кого-то, он отнимает у него разум… Зачем тебе это нужно? Лишняя тысяча рандов? Желание быстрее показать своё лицо в частном госпитале? Ну, так ты ведь только-только «блестяще» обделался в лапароскопической холецистэктомии, которую получил из моих рук.
У меня было труднопреодолимое желание сказать этому «быстрому Альваресу»: «Хорошо, я пойду посплю, а ты поищи себе ассистента».
Но бабушку-старушку мы прооперировали вместе — там оказалась перфорированная язва желудка с многодневным перитонитом. Бабушка всё ещё «not out of the wood» — не выкарабкалась. По-моему, Gnat уже сильно жалеет, что связался с этим одуванчиком…
141.
Внедрение в частную практику: мне не нравится доктор Slowan — я люблю его
Первый и единственный чёрный хирург на Лимпоповии Dr. Tlhelani Lowan — мой друг. Он ввёл меня в местный частный госпиталь. За свою потрясающую медлительность при операциях коллеги и медсёстры прозвали его «Dr. SLowan» — «медленный доктор». Tlhelani на это не реагирует.
— Я не имею права на ошибки, Слава...
Я добавляю мысленно: «И я тоже, мой друг».
Я попросил Tlhelani не звать меня на ночные операции, а приглашать в качестве ассистента Dr. Son . Последнего я предупредил:
— Dr. Tlhelani Lowan медлителен, но ты не делай ему никаких замечаний. Для тебя сейчас важно тихо-тихо ужом вползти в частную практику. Наберись терпения.
Gnat сказал:
— Да, да… Я знаю… У Dr. Tlhelani Lowan проблемы: медицинские страховые компании отказываются оплачивать госпиталю счета за сверхдлительное использование операционной по поводу простых операций. Руководство госпиталя уже предупреждало Dr. Lowan.
Одна из длительных операций Dr. Tlhelani Lowan— формирование артериовенозного анастомоза на запястье у больных с хронической почечной недостаточностью… Профессионалу легко себе представить тонкость этой довольно простой операции и трудно поверить, что на неё у Dr. Tlhelani Lowan уходило до трёх часов.
И вот через день после «бабушки» Gnat сообщает мне:
— Слава, меня попросили наложить артериовенозный шунт… Через три часа, ага?
— Ага…
…Исполнение Dr. Gnat Son операции наложения артериовенозного свища (это, собственно, было даже две операции — на запястье и на локтевой ямке) напоминало мне анекдот про чукчу-хирурга: «А-а-а, ба-ааа-алин, опять не получилася...».
Эта операция у хирурга стоит 350 долларов. Не знаю, что сможет получить за свой «эксерсайз» Gant, но моё ассистирование стоит 130 долларов, и я их надеюсь получить. За все такие операции в исполнении доктора Dr. Tlhelani Lowan я свои ассистентские исправно получал. Я не могу сказать, что мне нравится Tlhelani Lowan — я просто люблю его…
142.
Послеуниверситетский тренинг врачей в ЮАР
Когда я решился отправиться в ЮАР, у меня не было ни малейшего представления о том, как готовят врачей в этой стране, как функционирует служба здравоохранения. В мыслях я так видел свою нишу в обществе медиков ЮАР: «Буду руководить практикой студентов в каком-нибудь отдалённом от больших центров госпитале...».
Мой друг-и-босс, профессор Anrew Machowsky, сейчас (на три месяца) — и.о. декана медицинского факультета Университета Лимпопо, а меня, своего постоянного зама, на эти три месяца Andrew оставил заведовать хирургической службой госпиталя. Мне от этого поста ни денег, ни славы, поскольку у меня нет никаких прав — одни обязанности. Одна из них — обеспечение практики студентов. Таким образом, свою нишу в обществе медиков ЮАР я, похоже, угадал правильно…
В 1998 г я писал своему первому учителю хирургии профессору Б.Д. Савчуку, который в силу своего поста научного руководителя Кремлёвской больницы был в дружеских отношениях с Са-ааа-амым Главным Хирургом России академиком В. Савельевым:
— БД, переговорите с академиком Савельевым… Я готов взять на себя бесплатно роль декана по практике российских студентов на юге Африки — Ангола, Мозамбик, ЮАР, Свазиленд, Лесоту, Ботсвана, Замбия, Зимбабве…
БД с академиком переговорил и сообщил мне:
— Слава, докладываю реакцию Са-ааа-амого Главного Хирурга России на твоё предложение: «Боря, а на хера тебе это нужно?».
Тем не менее, мне удалось и Савчука привезти сюда для поработать, а сейчас — четырёх экс-советских хирургов. Не будем выяснять во сколько раз (в долларах) они почувствовали себя мужчинами, будем считать их хирургический рост…
Они отработали в Лимпоповии ровно год. Каждый из них за это время выполнил примерно одинаковое количество операций — в среднем 350. Операции различной сложности — от шеи через грудную клетку, живот и прямую кишку до пальцев стоп...
Высокая практическая нагрузка у них сочетается с напряжёнными занятиями для сдачи экзамена в Медицинский Совет ЮАР, что позволит им искать работу в любом госпитале страны.
…Через 6 часов молодые хирурги экс-СССР уезжают из Лимпоповии в Дурбан (Ква-Зулу Натал) на 41-й международный конгресс хирургов...
Они эту поездку заслужили… Вот так, по-моему, нужно готовить хирургов, а?
143.
Хирургический «тренинг» в СССР
Вспоминаю свой хирургический «тренинг» в СССР…
Я стал заниматься хирургией во 2-м МГИМО им. Пирогова с третьего курса. Честно говоря, хирургическую стезю в медицине я выбрал совершенно случайно…
Я всегда хотел стать микробиологом — прочитал взахлёб несколько изумительных книг о научных-и-человеческих подвигах людей этой профессии.
Одной из них была Microbe Hunters, 1943, by Paul De Kruif
Однако занятия в научном студенческом кружке по микробиологии проводились только до 7 часов вечера, а я после лекций мчался на работу в бак. лабораторию — жил только на стипендию и архискромную зарплату бак. лаборанта…
Основные часы занятий членов ВСНО (Всероссийского студенческого научного общества) по хирургии проходили во время ночных дежурств их руководителей — таким руководителем у меня был ассистент кафедры общей хирургии Борис Дмитриевич Савчук
Савчук также проводил экспериментальные работы по субботам — меня это очень устраивало.
Мы с БД во славу науки загубили некоторое количество бездомных собак. С его помощью я стал что-то даже «оперировать» на людях после четвёртого курса. Всё это привело к появлению моей фамилии сначала в сборнике научных трудов студенческой конференции, а потом в журнале «Хирургия». Первое в жизни прочтение своей фамилии под научной статьёй в серьёзном научном журнале*…
-----------------------------------
*Впрочем, нет. Первое удовольствие при чтении своей напечатанной типографским шрифтом фамилии я испытал где-то в восьмом классе — в театральной студии детского сектора ДК ЗиС… нет, лучше назову-ка я эту студию именем Сергея Львовича Штейна — нам выдали программки спектаклей, где моё имя стояло в группе мальчишек и девчонок в графе «В спектакле также участвуют…»…
* * *
Б.Д.Савчук убедил профессора Савельева в возможности поставить мне «отлично» по хирургии без экзамена. Никаких моих заслуг в этом не было — Савчук просто выдал мне огромный аванс*, который я вынужден отрабатывать по сей день…
--------------------------------------
*Второй аванс по хирургии… В 1997 г. в Свазиленд прибыл поработать на несколько месяцев в Ралей Фиткин-госпитале отставной профессор хирургии Джон Тэйлор из Огайо — после отъезда он оставил мне в дар свои видавшие виды за двадцать (не меньше!) лет своей жизни белые башмаки, в которых профессор ходил в операционной. Американцы вообще очень щедры на одаривание всяким барахлом с большой помпой. Но тут я взял башмаки со словами: «Джон, башмаки мне явно велики, но я буду стараться дорасти до твоего хирургического уровня».
Отметку отличную мне академик благословил, но оставить меня на кафедре после окончания института отказался — взяли смазливую девицу, которая, по словам БД, «кому-то хороша дала». Надо мной нависла ужасная перспектива быть направленным «в распоряжение Мосгорздравотдела» — работать врачом районной поликлиники.
На предварительном распределении моя физиономия чем-то приглянулась «закупщику» из «космоса»:
— В аспирантуру в НИИ медико-биологических проблем пойдёте?
Это всё-таки был путь в науку:
— Пойду… — согласился я, хотя прекрасно понимал, что я не могу работать в военизированных системах.
При окончательном распределении ко мне приценился новоиспеченный доктор наук, заведующий отделением торакальной онкологии МНОИ им. П.А. Герцена некто Анатолий Николаевич Пирогов:
— Торакальным хирургом хочешь стать?
— Да я всегда в абдоминальные хирурги мечтал. — нерешительно промямлил я
— Дурак, счастья своего не понимаешь… — напирал Пирогов.
Счастье, действительно, могло вот-вот ускользнуть:
— Соглас-с-сен! - закричал я.
Мы ни черта не понимали ни в должностях, ни в системе формального тренинга на специалиста, не до конца осознавали необходимость получения диплома специалиста — после сдачи экзаменов… после прохождения хорошо продуманного курса систематического обучения…
В МНИОИ им. Герцена не было ни систематических занятий с ординаторами, ни серьёзных экзаменов… Да и нас, набранных со студенческой скамьи в отделения института на должности врачей различных отделений, никто и не собирался учить. Нас набрали, во-первых, работать, а во-вторых, делать науку… Пирогову нужно было делать науку — без неё он не мог стать профессором. Он быстро-быстро раздал нам темы: «Готовьте кандидатские диссертации».
Он купил меня с потрохами этим своим ««Готовьте кандидатские диссертации». Я торчал в отделении с утра до поздней ночи — обсасывал истории болезни, архивные материалы*, больных…
--------------------------------------
*В первую очередь в архиве я разыскал историю болезни моей мамы, которая получила успешное комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение по поводу распространённого рака шейки. Мама потом жила 23 года…
По теме рака пищевода во всех крупнейших прозектурах г. Москвы я изучил более 700 протоколов вскрытий умерших от рака пищевода.
Анатолий Сергеич Мамонтов — этот профессор должен быть ещё в живых в МНИО им. П.А.Герцена — был, пожалуй, для меня большим учителем, нежели профессор Пирогов. Он спрашивал во время операции:
— Хочешь оперировать? Ну, давай…
И дальше просто смотрел, как бы я чего лишнего не отрезал…
В тот злополучный день Сергеич дал мне выполнить диагностическую переднюю парастернальную медиастинотомию для биопсии лимфатических узлов у молодого чёрного африканца из Сьерра Леоне. Эту операцию я уже делал несколько раз, и меня не смущало присутствие в операционной директора МНИОИ Сергея Сергеевича Сергеева, колченогого/одноногого сибиряка — не расстающегося с мундштуком даже в операционной и не упускающего случая «прищучить» какую-нибудь оттопыренную женскую задницу. Наркоз давала экзальтированная девица — предмет его внимания…
Разрезаю кожу — Сергеич электроножом быстро коагулирует мелкие кровеносные сосуды. Не кровит…
«Хороший я хирург!» — мысленно нахваливаю сам себя.
Резецирую хрящ ребра… Прохожу пальцами в средостение… Должна быть пульсируюшая аорта… Аорты нет
— Анатолий Сергеич, я что-то аорты не нахожу… — сникаю я…
Сергеич запускает два пальца в средостение… И обращается к заменившему девицу-анестезиолога профессору Белякову, мирно беседующему с директором института:
— Павел Дмитриевич, как давление у больного?
— Те-те… — отвечает профессор — Ты оперируй давай, а за давлением я сам посмотрю.
— Паша, ёпть… Я тебе серьёзно говорю — мы сердечной пульсации не находим!!!
Дальше всё происходило, как говорится в русской сказке: «Тырь-пырь, растопырь…».
Все забегали, задёргались… А ребёночек-то… негр то есть… мёртвенький оказался.
Ну, мы ему быстро-быстро грудь открыли — прямой массаж сердца… Завели мотор…
Закрыли мы все дырки на теле пациента и поместили его в реанимационное отделение.
Через неделю африканец помер. На вскрытии присутствовали работники посольства Сьера-Леоне. Нашли диссеминированный туберкулёз с поражением надпочечников. Была и острая язва желудка…
На эту язву пытались списать смерть больного при разборе случая на патологоанатомической конференции института.
— Доктор Рындин недостаточно обследовал больного — он не распознал кровотечение из язвы желудка, — так заявил директор.
Мне не хотелось так легко поддаваться колченогому — было очевидно, что он пытается выгородить приглянувшуюся ему бабёнку-анестезиолога.
— Сергей Сергеевич, у меня другая версия. К моменту операции у больного не было желудочного кровотечения. После реанимационных мероприятий при перекладывании больного с операционного стола на кровать у него была непроизвольная дефекация — это был нормальный стул. В случае предшествующего кровотечения была бы мелена. Мне представляется, что сердце больного остановилось либо до нашего кожного разреза, либо тотчас после него.
Меня поддержал Женя Левитэ:
— Да, у больного после реанимации был стул — и это не было меленой…. Нельзя не учитывать туберкулёзное поражение надпочечников. А язва — следствие послеоперационного стресса.
От наскоков директора мне удалось отбиться, но настроение было испорчено: я прекрасно понимал, что директора такие вещи молодым не прощают.
У нас, «торакальщиков», заведено было — не расходиться по домам, пока последняя операция не закончится. Шеф говаривал:
— Вы можете потребоваться на помощь в любую минуту!
Ну и молодых докторов этот спекулятивный лозунг как-то даже возвышал над нашей нищетой...
Нередко случались ситуации, когда «последняя» операция задерживалась допоздна — особенно, если это была ре-торакотомия. Когда всё, наконец, благополучно завершалось, оперирующий хирург открывал в ординаторской сейф с запасами для общих знаменательных событий.
Извлекались на свет божий две-три бутылки коньяка, двух-, а то и трёхлитровая банка чёрной икры — самодельный продукт с берегов Каспия. Самый младший бежал к буфетчице тетё Маше за чёрным хлебом, стаканами и ложками — икру нужно было есть большими столовыми ложками. Коньяк разливали в гранёные стаканы, при этом протесты типа «Что вы, что вы — мне так не наливайте!» всерьёз не воспринимались.
Наш Пирог затоковал после первого же стакана:
— Ах, ребята! Давайте выпьем за будущих наших профессоров — профессора Трахтенберга, профессора Мамонтова, профессора Рындина...
144.
