<7.2.5.pages>7.2.5
173.
Моральная поддержка друзей
С тайным замыслом отвлечь меня от грустных дум Татьяна приглашает к нам сыграть в преферанс Мишу Пупышева, сибирского профессора по хирургии толстой и прямой кишки. Миша умудрился проиграть 10 долларов — небольшая цена за доставление другу удовольствия.
* * *
Мы приглашены на обед к персу Саиду, перебравшемуся к нам из Фокландии анестезиологу.
Этого парня 60 лет из Ирана я предпочитаю называть персом за его пристрастие к кофе-по-ирландски (кофе и виски 50% : 50%) во время игры в шахматы. У Саида красивая жена персианка и два сына под стать матери, которые приехали на каникулы из кейптауновского университета.
«Обед прошёл в тёплой-и-дружественной обстановке…»
Общих тем для разговора не очень много. Выясняем, что «самовар» — персидское слово.
Я делаю изумлённые глаза:
— И «спутник» тоже?
По истощении тем для разговора я подшучиваю над Саидом по поводу его слабого умения играть в нарды. Саид принимает мой шутливый тон:
— Я тебе проигрывал на твоём поле. Давай сыграем сейчас на моём поле — ты увидишь настоящий персидский стиль игры.
Игра шла напряжённая — дети Саида переживали за отца. На последнем аккорде только чудо могло спасти меня от поражения. Это чудо приходит — мною брошенные кубики показывают две шестёрки и мою победу.
— Не печалься, Саид, нарды и шахматы — русские игры!
— Вах! Ты ничего не понимаешь — я проиграл тебе, гостю в моём доме, из уважения!
174.
175.
Как всегда — проклятый аппендицит
Я прекрасно понимаю, что зажигательное повествование Поля де Крюи о жизни-в-работе Антонио Левенгука, Луи Пастера, Роберта Коха, Ильи Мечникова и других «охотников за микробами» были более просты и понятны читателю, нежели приводимый ниже мой рассказ про бедного старого доктора Айболита, не справившегося с лечением «обыкновенного аппендицита». Но ведь книга-то Поля де Крюи была написана три четверти века назад. А за это время и медицинская наука стало много-много сложнее, да и обыватели стали грамотнее. Таким образом, и пишущие-от-медицины не должны особо стесняться, и читающие-про-медицину должны чуток напрягаться.
В субботу звонит частный GP из ближайшего к нам чёрного таун-шипа Seshego:
— Доктор Рындин, у меня со вторника лежит больной с болями в животе и желтухой. Я хочу, чтобы ему сделали гастроскопию. Можно к вам прислать? У него есть медицинская страховка.
— Конечно, доктор. Если он ничего не ел сегодня, присылайте прямо сейчас в приёмное отделение Limpopo Medi-Clinic — частного госпиталя. Большое спасибо вам за такое направление.
Больного, школьного учителя мистера Mr Masedi, доставили через полчаса. С первого взгляда была ясна крайняя степень тяжести его состояния: запавшие глаза свидетельствовали об обезвоженности, а желтуха и отсутствие мочи — о печёночной и почечной недостаточности. Спутанное сознание. Жалобы на боли в верхней половине живота и нижних отделах грудной клетки справа, постоянную диарею. Болен более недели — всё началось с желтухи, диареи, рвоты. Детально выяснить у жены развитие симптомов не удалось. Мама призналась, что давала пить больному какое-то традиционное лечебное зелье-«мути».
С настороженной мыслью «Его отравили эти традиционные хиллеры/киллеры или он уже был в таком состоянии до обращения к ним?» начинаю обследование больного.
Живот умеренно вздут, основная болезненность в правом подреберье — хирургический, можно сказать, живот. Но мне хирургически не нравится этот больной, и я подсознательно ищу возможность убежать от него:
— Что у него? Токсический гепатит? Септический шок на фоне перитонита?
Звоню умнейшему специалисту-терапевту, который прекрасен в делах реанимации:
— Dr Jannash, у меня не совсем ясный больной в тяжелейшем состоянии — печёночно-почечная недостаточность. Я возьму у него все анализы, включая пробы на HIV и гепатиты. Потом я попрошу рентгенолога сделать Ultra-Sonar CT живота для исключения внутрибрюшных или внутрипечёночных абсцессов. Могли бы вы посмотреть больного через час, когда все анализы будут готовы?
Ввожу в мочевой пузырь больного Foley’s catheter: выделяется не более 100 мл бурой мутной мочи — это плохо. Сестра быстро ставит больному капельницу, а появившаяся через 5 минут после моей заявки лаборант делает забор крови. Через полчаса из дома приезжает рентгенолог доктор Jan для выполнения Ultra-Sonar CT.
Господи, как же всё это не похоже на работу в провинциальном госпитале! Там при всём моём напоре на всё перечисленное у меня ушло бы не менее 4 часов, а без напора — все 12.
Вспоминаю свой первый восторг, обрушенный мною на профессора-рентгенолога Solomon Marmorshtein при виде высококачественных рентгенограмм грудной клетки, привезенных мне в МНИОИ им. Герцена из Индии нашим моряком:
— Prof, смотрите какие чудесные снимки!
— Как за деньги… — прозвучал спокойный тон мудрого Solomon.
Это было 35 лет назад…
Иду с больным в рентгеновское отделение.
Это отделение — независимое от госпиталя частное предприятие; такими же независимыми частными предприятиями являются аптека и лаборатории — все они выставляют пациенту (его страховой компании) отдельные счета. У нас в городе есть две группы рентгенологов-партнёров, две группы бизнесменов-лаборантов, с десяток аптек — полное соблюдение честной конкуренции. Частный госпиталь пока один, но мне уже предложили покупать акции запланированного для строительства нового частного госпиталя.
Молодой доктор Jan тщательно водит по животу датчиком УЗ-аппарата и говорит мне, старому, назидательно:
— Доктор Рындин, УЗИ не может ставить диагноз «гепатит».
— Док, мне нужно не пропустить абсцесс в животе или печени, — стараясь быть максимально вежливым, говорю я.
У местных частных рентгенологов имеет место быть этакая барская спесь, которая ни на чём, окромя их больших по сравнению с хирургами-иностранцами заработков, не основана. Появившаяся у нас не так давно на должности заведующего рентгенологическим отделением провинциального госпиталя молодая индуска-мусульманка заявила своим ученикам:
— Мы должны вести хирургов!
После это я при всяком открытии живота произношу:
— Ну, посмотрим, куда нас сегодня завели рентгенологи.
В конце исследования Jan заключает:
— Нет. Никаких скоплений жидкости в животе я не нахожу. Никаких специфических для острого хирургического заболевания органов брюшной полости признаков я тоже не вижу.
Звонят из лаборатории: «Доктор Рындин, у вашего больного Mr Masidi концентрация мочевины крови 90 ммоль/л (это в 20 раз выше нормы), а креатинина — 966 мкмоль/л (это в 10 раз выше нормы). Тесты на HIV и гепатиты отрицательны. WCC - 21 000».
Н-да-а-а… Много лейкоцитов — скорее всего перитонит там, но при таких показателях функций почек ни один анестезиолог не возьмёт больного для анестезии. И у меня нет большого желания прикончить больного на операционном столе. Что бы там ни было у него в животе, но на сегодня он не для операции — его нужно реанимировать. Через сутки, если выживет, оценим его состояние вновь. Может и КТ живота запросим… Я назначаю больному внутривенное введение жидкостей:
— Всё остальное назначит доктор Osvald Jannash — он чудесный реаниматолог.
У меня в гостях профессор Чеченской АМН Саидхасан Батаев, которого я везу в наш городской гейм-резерв посмотреть бегающих по парку носорогов, жирафов, зебр и других антилоп-гну.
В этом парке мы часто ходим с женой пешком. Чуть более года назад профессор с Украины заблудился тут с моей Татьяной и стал мне названивать:
— Вячеслав Дмитриевич, уже темнеет, и нас окружают дикие звери.
Мне пришлось позвать профессора Маховского — мы на двух машинах искали заблудших.
Через год прилетела красавица-жена украинца, и я говорю ему:
— Слушай Игорь, теперь моя очередь теряться с твоей женой в парке.
176.
Мысли за рулём-2: опять M&M митинги
Звонит мобильник:
— Это доктор Jannash. Док, я вами согласен — больной нуждается в реанимации… Я его беру на гемодиализ.
— Вот, Хасан, так работает частная медицина — я обращаюсь за помощью по телефону, и по телефону сообщают о проведённых мерах. Такое даже в самом лучше сне мне не виделось.
За последующие 30 часов больному перелили в вену 10 л растворов, провели два сеанса гемодиализа — он стал выделять мочу, и в его крови вдвое снизилась концентрация мочевины и креатинина.
Звонит доктор Jannash:
— Док, по всем анализам больной больше тянет на что-то хирургическое в животе.
В отличие от рентгенолога Jan, специалист-терапевт Янаш не впервые подталкивает хирургов — меня во всяком случае — на открытие живота.
Смотрю больного и рассыпаюсь в благодарностях перед Jannash:
— Спасибо, доктор. Сейчас, полагаю, ни один анестезиолог не откажет мне в помощи. После операции я переведу больного в реанимацию — вы продолжите вашу помощь по реанимации больного, не так ли?
Звоню доктору Olga:
— Olga, есть очень фиговый больной, которого нужно открыть прямо сейчас-сейчас. Посмотри его, пожалуйста, и скажи мне своё мнение. Место в реанимации я для него уже получил.
Через полчаса Olga прорезается:
— Рындин, берём больного.
С Dr Gnat Son, мужем Olga, открываем живот: многодневный перитонит, множественные абсцессы между петлями кишечника. «Jesus!» — восклицает доктор Son увидев огромные абсцессы под правым куполом диафрагмы и в малом тазу. Осторожно разматываем кишки и находим изначальную причину катастрофы — гнилой перфорированный аппендикс. Удаляю аппендикс, отмываю живот до чистой воды. Оставляю живот открытым, прикрыв кишки пластиковым мешком с экзотическим названием «Bagota bag».
Потом было четыре дня борьбы — искусственные лёгкие, искусственная почка, внутривенное введение питания… Потом резко упали тромбоциты (кровяные пластинки)… Потом упал гемоглобин — это задержало повторную операцию для закрытия живота.
Переливали эти кровяные пластинки, кровь… Потом взяли опять в операционную — гноя в животе уже не было, но было много кровяных сгустков. Опять мою до чистой воды. Зашиваю живот. И накладываю трахеостому чрескожным пункционным методом. Olga с этим методом не знакома: «Рындин, это так просто и быстро!»
У больного после многих дней сепсиса, диареи и большой кровопотери очень низкий альбумин плазмы — больной становится отёчным. Я знаю, что многие не любят внутривенного введения альбумина, но я им пользуюсь. Кровь, тромбоцитарная масса, альбумин, замороженная плазмы, парентеральное питание — и всё это в вены больного. Многовато…
Больной реагирует развитием ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome — острый респираторный дистресс-синдром) — отёком лёгких, если пользоваться простым языком. Ночью у него падает кислородная сатурация — насыщение крови кислородом — специально тренированные для работы в реанимации сёстры вызывают меня и доктора Olga.
Olga колдует с внутривенными растворами, мочегонными средствами и сердечными препаратами. Я делаю санационную бронхоскопию: бронхи забиты жидкостью и медузообразными слепками бронхиального дерева — может это и есть побочный фатальный эффект альбумина???
В ту ночь мы больного вытащили. Потом состояние его улучшилось: он уже хорошо держал артериальное давление без каких-либо сердечных препаратов, после дачи вазелинового масла у него отошёл стул, после положительной «питательной пробы» мы стали питать его через назогастральный зонд. У меня появилась надежда: «Может, вылезет этот парень?»
Но через неделю опять срыв — падает сатурация крови кислородом, растёт концентрация углекислоты в крови, падает давление… Сестра реанимации говорит: «Доктор Olga сказала, чтобы я звала вас».
Мысленно возмущаюсь: «Ни фига себе, Olga! Это ж твоя работа, милый мой анестезиолог! Ты ж именно за это пишешь счета в медицинскую страховку. Я же ни черта не смыслю во всех этих дыхательных аппаратах — в институте не доучили, в онкологических центрах этим занимались анестезиологи-реаниматологи, в африканском буше у меня таких аппаратов не было».
Прихожу… Честно расписываюсь в своей несостоятельности перед сёстрами, и мы начинаем вместе пытаться что-то сделать. Настраиваем аппарат «искусственное лёгкое» на увеличение количества вдохов-выдохов — это должно снизить концентрацию углекислоты и повысить концентрацию кислорода в крови. Опять делаю бронхоскопию — просветы бронхов свободны, вся лёгочная вода — на периферии органа.
Для согласования своих скудных мыслей по поводу дозы сердечных препаратов бужу доктора Янаша — он тоже получает деньги за ведение больного в реанимации. Ни одно из моих усилий не привело к улучшению состояния больного. В семь утра его смотрели и Dr Olga, и доктор Jannash — каких-либо кардинальных решений не последовало.
Среди прочего я записал в историю болезни: «Резервы больного исчерпаны».
Прошу сестру пригласить родственников. Мне приводят мать. Усаживаем старушку в кресло, и я начинаю читать ей отходную по её сыну: «Мать, твой сын поступил слишком поздно. К его лечению, кроме меня, были привлечены лучшие доктора города. Мы три недели лечили его в лучшем отделении госпиталя с наиболее тренированными сёстрами, с применением «искусственной почки», искусственного питания, переливания крови и её составных частей, лучших лекарств…
И хотя фонды медицинской страховки были исчерпаны, мы продолжали делать всё, что было в наших силах. Я верю, что ты, мать, и вся твоя семья день и ночь молились за сына. Твой сын ещё жив, но уже появились признаки того, что его жизненные резервы исчерпаны. Мы будем продолжать лечение, но я не хочу давать тебе ложной надежды. Наверное, так угодно Богу».
Через три часа больной умер.
