Category:

ВСЁ... КОЕ-ГДЕ В РОССИИ УЖЕ ПЬЮТ ЗА СТАРЫЙ ГОД, А КТО-ТО УЖЕ ПРИНЯЛ И ЗА НОВЫЙ

У МЕНЯ ТОЖЕ ЕСТЬ КУХАРНЫЕ НОВОГОДНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА, ПОЭТОМУ ДЕЛАЮ ПОСЛЕДНИЙ ЗАЗЫВ:

ВЕДЬ ВЫ МОЖЕТЕ ЗА НОВОГОДНИМ СТОЛОМ ПЕРЕЕСТЬ, ПЕРЕПИТЬ И ЗАВТРА ПОПАСТЬ В БОЛЬНИЦУ К ХИРУРГУ -
ПОДУМАЙТЕ НАД ТЕМ, КАКОЙ ПОДАРОК ЕМУ ПРИГОТОВИТЕ... ЧУДАКИ: КНИГА - ЛУЧШИЙ ПОДАРОК!!

Глава 4

Рациональные диагностические процедуры

Моше Шейн, Поль Роджерс, Ари Леппаниеми, Дэнни Розин и Джонатан Эфрон

Не верь никому — сомневайся во всем.

Открывать живот и искать болезнь так же легко, как выдвигать ящик комода в поисках белья. Для хирурга это может не значить никакого умственного перенапряжения, но для пациента это ужас.

Чалмерс да Коста

Чтобы видеть то, что происходит прямо перед вашим носом, необходимо отчаянно бороться.

Джордж Оруэлл

Двадцать первый век принес плохие новости ковбоям хирургии. В старые добрые времена вы обследовали пациента, видели системные признаки инфекции или воспаления, тыкали в живот своими деликатными руками, обнаруживали “перитонит” – и ура! “Везите его в операционный зал”, с удовольствием восклицали вы, купаясь в лучах восхищения от медсёстр и зависти от не-хирургов – ого, что за клиницист! В наши дни, однако, даже прирождённым ковбоям приходится притворяться скромными фермерами: в большинстве случаев в операционную пациента можно везти только с установленным диагнозом!

Когда лечишь пациента с острой болью в животе, очень хочется использовать весь арсенал вспомогательных методов исследования. Это приводит к появлению «рутины» в приемном покое, когда каждому пациенту с болями в животе проводится серия анализов, обычно включающей в себя общий анализ крови, биохимию и сывороточную амилазу (зависит от моды – блюдо дня, так сказать), и обзорную рентгенограмму живота. Как вы знаете, во многих центрах последнюю заменила рефлекторная КТ. Эти «рутинные» тесты имеют очень низкую диагностическую ценность и экономически неэффективны. Тем не менее, они являются неотъемлемой частью жизни приемного отделения и часто выполняются до осмотра хирурга.

Для некоторых хирургов книническая находка точного перитонита всё ещё является индикацией к лапаротомии или лапароскопии без дальнейшего визуализационного исследования. Но то, что кажется ясным опытному хирургу – помните, что он тоже может быть неправ – может показаться менее очевидным для вас. Помните следующее:

Расширение петель кишечника, связанное с обструкцией или воспалением (например, энтеритом или колитом), может давать диффузную болезненность живота – симулировать «перитонит». Полная клиническая картина вместе с обзорной рентгенограммой органов брюшной полости приведет вас к верному диагнозу (главы 21 и 27).

Острый панкреатит клинически может выглядеть как перитонит. Вы всегда должны проверять уровень сывороточной амилазы или липазы у каждого пациента со значительной болью в животе во избежание попадания в не такую уж редкую западню — ненужную и опасную операцию на остром панкреатите (глава 19).

Вызванный Clostridium difficile энтероколит следует предположить у каждого пациента, который принимает или недавно принимал любое количество антибиотиков. Вначале это может проявляться как острый живот без диареи. Здесь оптимальным первичным подходом является медикаментозное лечение, а не лапаротомия; сигмоскопия и/или КТ помогут в диагностике (глава 26).

Анализы крови

Как уже говорилось, «рутинные анализы» имеют минимальную ценность. В дополнение к уровню амилазы, из «рутины» можно поддержать только подсчет лейкоцитов, гематокрит и базовые показатели функции почек. Лейкоцитоз указывает на воспалительный ответ. Однако имейте в виду, что острый холецистит или острый аппендицит может быть и при нормальном количестве лейкоцитов, но их повышение подтверждает диагноз. Многие хирурги убеждены, что уровень CRO (С-реактивного белка) более чувствителен при диагностике воспалительной реакции – и они могут быть правы. Низкий гематокрит в ургентной ситуации свидетельствует о хронической или подострой анемии; он не отражает степень любой острой кровопотери.

В свою очередь, у пациентов, получающих инфузионную терапию, низкий гематокрит обычно указывает на гемодилюцию. Функциональные тесты печени имеют некоторое диагностическое значение у пациентов с болью в правом верхнем квадранте, которым диагностировали острый холецистит (заметьте, что печёночные пробы могут быть нормальные или почти нормальными в случае острого холецистита, полагайтесь на клиническое обследование или УЗИ) или холангит (глава 20). Сывороточный альбумин при поступлении является полезным маркером тяжести острого состояния и обострения хронической болезни, а также имеет доказанную прогностическую ценность. Например, вы знаете, что, оперируя пациента с уровнем альбумина 1,5 г%, нужно сделать минимум и стоит ожидать неприятностей после операции. И, как вы многократно прочитаете дальше в книге, стоит избегать анастомозов на кишечнике.

Помните: какие бы тесты не назначались вами или кем то еще от вашего имени (обычно врачом приемного отделения), знайте, что интерпретировать результаты нельзя изолированно, а только как часть всей клинической картины.

Рентгенограмма груди

Рентгенограмма органов грудной клетки (РОГК) регулярно выполняется в целях поиска свободного газа под диафрагмой, который имеется у большинства пациентов с перфоративной пептической язвой (глава 18), но реже – при перфорации толстой кишки (в этом случае количество воздуха, видного на вертикальном РОГК варьируется от ничтожного до очень большого: от нескольих пузырьков при прикрытой перфорации дивертикулита до надутого, как шарик, живота при разрыве при колоноскопии – глава 28). Помните, что свободный газ лучше виден на прямой РОГК, чем на обзорном снимке брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости не всегда вызван перфорацией полого органа и не всегда служит показанием к лапаротомии. Существует большой перечень «неоперируемых» состояний, при которых отмечается свободный интраперитонеальный газ, таких как напряженный пневмоторакс или даже энергичный кунилингус (оральный секс). Следовательно, оцените всю клиническую картину, а не будьте догматичны.

Во всех учебниках сказано, что нижнедолевая пневмония может симулировать острый живот, так что не следует забывать и об этом. Естественно, такие находки как легочные метастазы или плевральный выпот могут подсказать причину болей в животе и повлиять на лечение и прогноз. Пневмоторакс, пневмомедиастинум или плевральный выпот могут быть обусловлены спонтанной перфорацией пищевода – синдромом Бурхаве (глава 15), который может проявляться как острый живот. Ценность РОГК при закрытой или проникающей травме живота очевидна – внимательно посмотрите на снимок – торакостома, поставленная до операции из-за небольшого пневмоторакса, может предотвратить опасный для жизни вентильный пневмоторакс во время операции. Вы точно понимаете, каким образом. Анестезиологи могут потребовать дооперационую РОГК – особенно после того, как вы установили подключичный катетер, или даже вовсе без причины.

Кроме того, будьте бдительны – изредка то, что вам кажется свободным газом под правым куполом диафрагмы, таковым не является – это кишка (обычно печеночный изгиб ободочной кишки), расположенная между печенью и диафрагмой. Данное явление получило название по имени описавшего его австрийского рентгенолога, доктора Чилайдиайти (Dr. Chilaiditi). При отсутствии проявлений оно именуется симптомом Чилайдиайти. При наличии проявлений (подреберная боль, запор, нарушение дыхания) оно становится синдромом Чилайдиайти (Chilaidiiti syndrome). Мы никогда не сталкивались с этим «синдромом», но другие авторы описывают редкие случаи необходимости оперативного лечения («колопексии» или резекции ободочной кишки). В сомнительных случаях КТ показывает “свободный газ” внутри толстой кишки.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости — классическое рентген-исследование хирурга, так как только хирурги знают настоящую ценность этого простого и недорогого метода. Рентгенологи могут рассматривать и обсуждать рентгенограмму живота вечно, пытаясь найти что-нибудь, что может оправдать дополнительные визуализационные исследования. Нам, хирургам, достаточно всего нескольких секунд, чтобы решить, является ли рентгенограмма органов брюшной полости «неспецифичной» (не показывает никакой очевидной патологии) или выявляет ненормальное расположение газа или патологические затемнения. К сожалению, сегодня во многих «современных» приемных отделениях скромной рентгенографией органов брюшной полости пренебрегают в пользу высокотехнологичной КТ. На самом деле, сейчас для многих (надеемся, не для вас) КТ вытесняет не только рентген живота, но и тщательный сбор анамнеза, и физикальное обследование. Не забывайте, мы оперируем пациентов, а не обнаруженные КТ аномалии (детальное обсуждение обзорной рентгенографии живота смотрите в главе 5).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — это легко доступный метод диагностики в большинстве больниц. Его достоверность зависит от исполнителя; идеально, когда УЗИ проводится и оценивается опытным клиницистом – хирургом. И действительно, многих европейских хиругов учат использовать УЗИ как часть физикального обследования. УЗИ очень точно в диагностике острого холецистита (глава 20); также оно используется гинекологами для исключения острой патологии органов малого таза у женщин (глава 35) и показывает урологические проблемы – к примеру: гидронефроз (глава 37). Несжимаемая трубчатая структура («маленькая сосиска») в правом нижнем квадранте может быть диагностическим критерием острого аппендицита, но, как обсуждается в главе 23, существуют большее методы исследования, чтобы поставить этот диагноз. УЗИ также полезно в обнаружении жидкости в брюшной полости – будь то кровь, асцит или гной – отграниченной или свободной. При закрытой травме живота целенаправленное быстрое УЗИ (FAST — focused abdominal sonography for trauma) стало серьёзным конкурентом диагностическому перитонеальному лаважу. Аспирация неизвестной перитонеальной жидкости под УЗИ контролем может помочь уточнить диагноз – это желчь, гной или кал? Какая концентрация амилазы, билирубина и креатинина в жидкости? Это даёт вам идею, что же происходит. И это – наш стандарт (глава 32).

Компьютерная томография живота

Использование КТ при остром животе остается предметом противоречий. С одной стороны, КТ не должна являться частью плана ведения всех больных с острой абдоминальной болью. С другой, существующая мультиспиральная КТ является доступной в любое время и очень мощной. Желание её использовать очень велико, в особенности у менее опытных хирургов, хотя и у более опытных тоже – особенно у тех, кто пытается поставить как можно ранний и точный диагноз и избежать ненужных процедур.

Главная роль КТ, где она действительно может сказать решающее слово — это «клинические загадки». Не так уж редки случаи, когда хирург встречает пациента с острой болью в животе, не вписывающейся ни в один из клинических шаблонов, описанных в главе 3. Пациент явно болен, однако диагноз остается неясным. Порой бывает подозрение на острую абдоминальную патологию у пациента без сознания. В таких случаях КТ может очень помочь в выявлении внутрибрюшных проблем. Оно еще полезней в их исключении, если снимки оказываются абсолютно нормальными – и вы можете пойти домой и налить чего-нибудь в стакан. Знакомое ощущение? Наконец, важная роль КТ при абдоминальной травме описана в главе 32.

Разумное и избирательное применение КТ может помочь избежать хирургии вообще — там, где раньше выполнялись «негативные», «эксплоративные» или «диагностические» лапаротомии. Она может предложить возможность альтернативного чрескожного вмешательства, а если операция все же показана, КТ подскажет оптимальный разрез и доступ (глава 10). КТ играет решающую роль у больного после лапаротомии, что обсуждается в части IV («После операции»). Детальное разъяснение интерпретации КТ живота смотрите в главе 5.

Предостережение

Для большинства пациентов с острой болью в животе необязательные вспомогательные исследования — это сплошной источник проблем и пустая трата времени. Но есть две хирургические ситуации, когда излишние визуализационные методики могут закончиться смертью:

Острая мезентериальная ишемия является единственным из опасных для жизни состояний, которое нельзя легко вписать в один из пяти клинических шаблонов, описанных в главе 3. Поэтому, а также из-за ограниченности возможности спасения кишечника, вы должны постоянно держать этот диагноз в голове. Лучшим шансом спасения этих пациентов будет выявление картины очень сильных болей в животе при бедных объективных признаках в характерном клиническом контексте (глава 24) и немедленное выполнение мезентериальной ангиографии. Трагедия этих больных – в неспособности даже опытного клинициста вспомнить о необходимости неотложной ангиографии. В результате теряется шанс спасти кишечник. Поэтому, если вы подозреваете мезентериальную ишемию, немедленно делайте КТ ангиографию, особенное внимание обращая на проходимость верхней брыжеечной артерии, возможное утолщение стенок кишечника или пузырьки воздуха в стенке кишки. Нет нужды ждать, пока пройдёт пероральный контраст. Кроме КТ, помочь может и уровень лактата и Д-димеров в крови – высокий уровень лактата предполагает ишемизированную кишку. Нормальный уровень Д-димеров свидетельствует против тромбоза, высокий уровень Д-димеров не означает ничего.

Вторая ситуация, когда злоупотребление обследованием может быть летально — это разрыв аневризмы абдоминальной аорты (ААА) (глава 34). Первый сценарий возникает у пациентов с известной аневризмой и с симптомами внезапного её разрыва – боли в животе или спине на фоне гипотонии, которым делается ненужная КТ, которое только задерживает необходимое лечение. Второй проблемный сценарий возникает в результате того, что разорвавшаяся ААА может проявиться не как абдоминальная боль и шок, а просто сильной болью в животе или спине, и у тучного больного может быть не пропальпирована. Когда предполагается вероятность ограниченного разрыва у гемодинамически стабильного пациента, необходим всего один вспомогательный метод обследования — это неотложная КТ органов брюшной полости. К сожалению, слишком часто эти пациенты теряют несколько часов в приемном отделении, ожидая результатов бессмысленных анализов крови, медленно передвигаясь по этапам диагностики – от рентгенограммы органов брюшной полости, которая обычно неинформативна, к УЗИ, показывающему аневризму, но обычно не выявляющему разрыв, а потом до долгого ожидания ненужного контраста для заполнения кишечника в подготовке к «технически правильной» КТ. Трагическим следствием этих задержек является драматический сосудистый коллапс перед или во время КТ живота.

Контрастные исследования: барий или водорастворимый контраст

Предостережение: в экстренных ситуациях не используйте барий! Рентгенологи предпочитают барий из-за его превосходных контрастных свойств, но для нас, хирургов, барий – это враг. Бактерии любят барий, так как он защищает их от перитонеальных макрофагов; смесь бария с калом — это наилучший эмпирический рецепт для получения тяжелого перитонита с множественными внутрибрюшными абсцессами. После попадания бария в брюшную полость его очень трудно удалить. Барий, введеный в желудочно-кишечный тракт (неважно, сверху или снизу), остается там несколько дней, искажая все последующие КТ или ангиографии. И не забывайте про булыжники, которые он образует в прямой кишке пациентов с запором.

Контрастное исследование пищеварительного тракта в ургентной ситуации должно ответить только на два вопроса:

Есть ли затек, и, если да, то где? (Пожалуйста, учтите, что отсутствия затека контраста не исключает перфорацию кишки.)

Есть ли непроходимость, и, если да, то где? (Пожалуйста, учтите, что КТ намного лучше и более аккуратна в определении места обструкции, при этом предоставляя другую полезную информацию по состоянию кишки.)

Для этих целей подходит Гастрографинô. Используйте гастрографин при исследовании верхних отделов ЖКТ для подтверждения или исключения непроходимости привратника или лечения тонкокишечной непроходимости или послеоперационного илеуса (главы 21 и 45), или используйте клизму с гастрографином для диагностики толстокишечной непроходимости или перфорации. В отличие от бария, гастрографин безвреден при попадании в брюшную полость. Попробуйте оперировать на толстой кишке, заполненной барием: зажимы соскакивают, степлер дает осечки, и вы — не рентгенолог — расхлёбываете это. Совет из нашего горького опыта: недостаточно просто назначить исследование с гастрографином; вам необходимо лично убедится, что не использовали барий. (То же самое касается экстренной КТ: требуйте гастрографин!).

Общая рекомендация: общайтесь с рентгенологами и рентгенлаборантами. Как сказал Лео Гордон: «Качество рентгенографии напрямую зависит от количества клинической информации, полученной рентгенологом.» Говорите с вашим рентгенологом – лично или по телефону. Обычно, как только вы выразите ваши вопросы и сомнения, то, что было до этого незамеченным, станет явным!

Мы попросту терпеть не можем (слово «презираем» может быть слишком сильным) резидентов или докторов в общем, которые ссылаются на результаты рентгенологических исследований, не посмотрев самостоятельно на снимки. Наш способ: сначала посмотрите на снимки, придите к заключению, а потом проверьте по результатам исследований, согласен ли рентгенолог с вашим диагнозом. Просмотр снимков вместе с рентгенологов часто оказывается удивительно продуктивным трудом – вы можете преуспеть, даже общаясь по телефону, смотря на снимки по разные стороны фиброоптического кабеля.

Ненужные тесты

Доктор Лопе Эстевез Шварц из Берлина поделился с нами привлекательным немецким высказыванием: «Wer viel misst, misst viel Mist», что вольно можно перевести как «Люди, которые назначают слишком много тестов, склонны получать фигню». Аминь.

Ненужные исследования – это беда современной медицины (рис. 4.1). Оглянитесь, и вы увидите, что большинство назначенных обследований качество лечения сильно не улучшают. Эти ненужные исследования дороги и потенциально опасны. Они могут стать причиной задержки лечения, в дополнение к этому познакомьтесь со следующей парадигмой: чем больше вы назначаете непоказанных исследований, тем больше получаете ложно-положительных результатов, которые, в свою очередь, заставляют вас назначать еще исследования и приводят к дополнительным, потенциально опасным, диагностическим и лечебных мероприятиям. В конце концов, вы теряете контроль.

Рис. 4.1. Рациональные диагностические процедуры. “Босс, сделайте МРТ”.

В чем причины ненужных исследований? Этиология заключается в сочетании невежества, недостатка уверенности и лени. Когда острая абдоминальная патология первоначально попадает к нехирургам, которые “не понимают” живот, требуются ненужные исследования для компенсации невежества. Молодые врачи, которые недостаточно уверены в себе, назначают обследования «на всякий случай, чтоб не пропустить» редкое заболевание. И опытные клиницисты иногда просят по телефону провести КТ живота, чтобы потянуть время. Не проще ли попросить КТ, чем ехать в больницу среди ночи или прерывать партию в гольф, чтобы осмотреть пациента? («Делаем КТ и утром решим...»).

Иногда обучающиеся хирургии с трудом понимают – «что неправильного в избыточном обследовании?» А мы объясним им так: «Зачем тогда мы нужны? Пойдемте все домой, а медсестер нашего приемного отделения научим катать всех пациентов с острой болью в животе по предписанному пути анализов и обследований.» Однако пациенты – это не автомобили на сборочной линии в Детройте. Они индивидуумы, требующие вашего рассудительного и избирательного назначения обследований.

Будьте осторожны, прежде чем принимать на вооружение обследование, которые другие объявили эффективным. Например, вы прочли, что в одной из башен из слоновой кости в Бостоне рутинная КТ брюшной полости доказана как экономически выгодная в диагностике острого аппендицита. Прежде чем поддаться соблазну назначения КТ каждому больному с подозрением на острый аппендицит, проверьте, могут ли методики из оригинального исследования быть повторены в ваших условиях. Доступен ли вам опытный рентгенолог в 3 часа ночи для описания КТ — или КТ опишут только утром — после того, как аппендикс будет, или должен быть, в банке с формалином?

Возможно, недалек тот день, когда все пациенты по пути из машины скорой помощи будут проходить через КТ всего тела — с компьютерным описанием. Но, к счастью, тогда мы не будем заниматься хирургией, и эта книга будет давно распродана. Мы не верим, однако, что пациентам будет сильно лучше при такой системе.

Не верьте никому, ставьте всё под сомнение... Чем больше шума, тем меньше правды.

Или, как сказал Ленин:

Доверие – хорошо, а контроль – лучше.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия – это инвазивная диагностическая методика (некоторые называют ее «контролируемым проникающим ранением живота»), применяемая в операционной после того, как решение о вмешательстве уже принято. Она играет определенную роль, что обсуждается в главе 12. Действительно, достаточно часто очень соблазнительно “только взглянуть” и, тем самым, разрешить диагностическую дилемму малой ценой нескольких шрамов, к тому же избегая излучения от КТ скана. Некоторые считают лапароскопию продолжением визуалиационной диагностики, а не реальной хирургией. Несмотря на это, вы не должны забывать, что это в самом деле хирургическая процедура, для которой нужны здравые индикации. Компликация и ненужные вмешательства (например, удаление нормального аппендикса) – это части комплексного предложения.

Прежде чем закончить, мы вновь хотим процитировать Лео Гордона: «Приемное отделение — лучшее место диагностики неотложных состояний.» Подумайте, какие обследования вы хотите назначить, пока пациент еще в приемном отделении; технически в большинстве больниц будет довольно сложно выполнить все эти исследования после госпитализации больного.

«Бог дал нам уши, глаза и руки; используйте их на больном в таком же порядке.»

Вильям Келси Фрай