?

Log in

No account? Create an account
Вместе

Тест.4.2

172.

Артериовенозная фистула

Звонок Tlhelani Lowan:

— Какие у тебя планы на конец дня?

—Tlhelani, мне не продлили контракта, поэтому у меня теперь один план — ждать твоего приглашения на операцию.

— Да-а-а-а? — удивляется мой чёрный друг. — Ладно, мы об этом потом поговорим. Сейчас у меня есть один больной с хронической почечной недостаточностью, которому нужно сформировать артериовенозную фистулу на запястье. Я тебе позвоню, когда больного привезут в операционную.

Артериовенозная фистула нужна больным с почечной недостаточностью для подсоединения их к аппарату «искусственная почка». Эта операция относится к области микрохирургии сосудов — она требует аккуратности исполнения и большого терпения. Достаточно сказать, что кубинского темперамента доктор Gnat  Son  дважды пытался выполнить эту операцию и в обоих случаях завершал их на манер чукчи: «А-а-а, ба-ААА-алин, опять не получилася…»

Son  зарёкся браться за выполнение этих фистул.

На формирование артериовенозных фистул у Lowan с моей помощью уходило сначала три часа, сейчас мы приноровились делать быстрее. Это имеет смысл: хирург за такую операцию получает около 400 долларов США, ассистент — около 100.

Сложности формирования артериовенозной фистулы на запястье больного значительно варьируют в зависимости от размера местных вен, одну из которых нужно соединить с лучевой артерией. Мы применяли различные способы вшивания вены в артерию — конец вены в бок артерии, сшивали сосуды «бок в бок»… Успех был переменный. До сегодняшнего дня мы соединяли сосуды непрерывным швом с использованием тончайшего Пролена 0-6. Сегодня Lowan  захватил с собой очки-лупы и решил шить Проленом 0-7. В ходе операции избранную вену мы пересекли максимально дистально от зоны планируемого анастомоза с артерией и сообща решили сшивать сосуды «бок в бок». По ходу работу я предложил Tlhelani шить отдельными узловыми швами:

— У меня такое впечатление, что непрерывный шов суживает устье анастомоза/фистулы…

Сказано — сделано. Небольшую течь в линии соустья остановили путём приложения гемостатической губки и придавливания пальцем на 5 минут. Зашили кожу.

Tlhelani щупает запястье пациента:

— Она пульсирует!!!

Довольные мы расходимся.

Оперировали во вторник, а в пятницу утром мне звонит Tlhelani: «Слава, я еду из Louis Trichardt. Ты помнишь больного с нашей последней артериовенозной фистулой? Ему стали сейчас проводить гемодиализ с подключением к «искусственной почке», и у него возникло кровотечение из области нашей фистулы. Его сейчас везут из отделения «искусственной почки» в приёмное. Ты можешь им заняться? Я буду примерно через 40 минут».

Именно для таких вот случаев частному хирургу нужны напарники!

У меня был аналогичный случай с ребёнком, который закровил через 6 часов после моей операции на лёгком. Я тогда находился за 200 км от Полокване на пути к профессору Mohlala для ассистирования при его операции на сердце. Тогда меня выручил доктор Gnat Son — он был моим ассистентом при операции у ребёнка.

Кардиоторакальный хирург Ch. из Претории решил гастролировать с торакальными операциями в Полокване. Через несколько часов после первой операции в частном госпитале, когда доктор Ch. был почти уже в Претории, у больного возникло внутриплевральное кровотечение. Ch. позвонил мне, но я был занят на операции в провинциальном госпитале.

В случае смерти больного Ch. никогда бы не оправдался перед судом или Медицинским Советом ЮАР — хирургические гастроли не очень здесь приветствуют именно из-за возможности таких ситуаций. Я позже позвонил Ch. и предложил ему своё сотрудничество, но он предпочёл вообще отказаться от операций в Полокване.

Я прибыл в приёмное через 5 минут. Больного туда доставили из находящегося через дорогу отделения гемодиализа через 15 минут после моего прихода. Наш пациент, одноногий тучный чёрный мужчина, сидел в инвалидной коляске, пихаемой чёрным санитаром. Белая медсестра двумя руками в перчатках сжимала окровавленные салфетки на правом запястье пациента.

Выяснилось, что наш больной стал пользоваться костылями уже на другой день после формирования артериовенозной фистулы — это не очень хорошо для заживления сосудистого соустья. В момент гемодиализа больному вводили какое-то количество гепарина — это снижает скорость образования кровяного тромба в случае развития течи в артериовенозной фистуле. При мне измеряли больному артериальное давление — 240/120 мм рт.ст. Не очень хорошо для ещё не очень окрепшего сосудистого соустья, потревоженного физическими нагрузками, в условиях сниженной свёртываемости крови.

— Мистер, вас нужно оперировать срочно — ушить течь в артериовенозном соединении. ОК?

— ОК. А где доктор Lowan?

— Доктор Lowan на пути к нам. Я ему помогал во время первой операции три дня назад. Я начну операцию, а там и доктор Lowan подъедет. Хорошо?

Под местной анестезией раскрываю зону анастомоза, и тут появляется  Tlhelani .

Кровит небольшая дырочка в анастомозе. Tlhelani накладывает только один шов Prolene  0-7 — кровотечение останавливается.

— Уфффф! — облегчённо вздыхаю я, — Tlhelani а я уже подумывал о простой перевязке сосудов. Я никогда раньше не видел зону артерио-венозной фистулы через три дня после формирования.

— И я тоже не видел, — счастливо улыбается Tlhelani.

Мы ждём ещё 15 минут: больной не кровит — и мы расходимся.

Через два часа опять звонит Tlhelani:

— Слава, он опять кровит. Ты в городе? Если кровотечение не остановится чeрез полчаса, я его опять возьму в операционную.

— ОК, мой друг, я к твоим услугам.

Через полчаса опять взяли больного в операционную. Появился опытный анестезиолог доктор Thaki  который мастерски сделал больному проводниковую анестезию. Интересен его подход: на границе верхней и средней третей плеча, на внутренней поверхности его Thaki прощупал артерию, ввёл иглу — убедился, что игла в сосуде.

Затем он проколол артерии насквозь и ввёл 20 мл 1% раствора лигнокаина. Анестезия получилась великолепной! Мы открыли рану — большая гематома, но никакого «живого» кровотечения. «Артериальное систолическое давление снизилось с 240 до 140 мм рт.ст. — вот кровотечение и прекратилось».

Прокоагулировали все подозрительные участки в ране. Подложили ещё гемостатической губки и ушили рану.

— Слава, я сегодня дежурю в Mankweng hospital мне нужно ехать оперировать там больного. Ты посмотришь больного в случае чего, а?

— ОК, Tlhelani!

Меня к больному не вызывали. Утром он был в порядке.

Держим хвост пистолетом!

Comments