?

Log in

No account? Create an account
Вместе

Тест.3.1


7.2.3

165.

Cлава! Ты забрался в такую жопу

Вот вам, господа коллеги и граждане налогоплательщики, пример открытого представления противоречивой хирургической тактики одним доктором (В. Рындиным) на постоянно действующем M&M meeting’e в виртуальной курительной зале Russian Surginet’a — и снимания с него исподнего для общественной порки другим доктором (неким Мишей К.).

Всё началось с моего в вольном стиле изложения ситуации в операционной частного госпиталя, куда меня позвал мой друг Tlhelani для подзаработать полсотню баксов — помочь ему в удалении жёлчного пузыря у очень больной и такой же толстой тётки.

Я далеко не ас в хирургии этой области, но Tlhelani и ещё хуже: во всех предыдущих операциях по удалению жёлчного пузыря он отдавал мне 70% работы по самому опасному этапу операции — выделению-превязке пузырного протока и пузырной артерии, выделению самого пузыря из его ложа.

Важность такой степени доверия трудно переоценить: африканцы не склонны доверять белым. А в ЮАР сам нынешний президент учит своих детей: «Нельзя доверять белым»! Ну их история научила такой форме защитной философии.

В тот день Tlhelani был максимально осторожен — вхождение в живот заняло у него в два раза больше времени, нежели обычное его архинеторопливое оперирование. В области жёлчного пузыря мы встретили воспалительную массу — к пузырю подпаялись большой сальник и петли кишок… После продвижения в животе со скростью 1 см/15 мин мы наконец-то увидели стенку жёлчного пузыря — она была зловеще чёрного цвета. Это состояние называется гангреной жёлчного пузыря — в Европах и Америках такие запущенные случаи встречаются часто, а для нас это большая редкость. Tlhelani был в шоке.

— Что будем делать, доктор?

Вся область печёночно-дуоденальной связки с находящимися в ней портальной веной, общим жёлчным протоком, печёночной артерией была представлена довольно плотными воспалительными сращениями — работать в таких условиях по программе удаления жёлчного пузыря можно только опытному хирургу. Любая неуверенность, неправильное движение может привести к повреждению упомянутых структур, что чревато серьёзными проблемами для здоровья, а то и для жизни больного. Давать советы здесь трудно — любое осложнение действия, предпринятого по твоему совету, может навсегда испортить хорошие партнёрские отношения.

Если ты уверен в себе, просто предложи взять операцию на себя. Я знал, что Tlhelani не справится с ситуацией, а я сам не был готов взять на себя непростой случай — к этому нужно быть психологически готовым ещё до операции.

—Tlhelani, есть гениальное решение: открыть пузырь, опорожнить его, промыть и оставить в нём Foley’s catheter  (мягкая латексная трубка). Никакого риска! (Этот метод хорошо известен в хирургии с древних времён под названием холецистостомия.)

Моё предложение было с благодарностью принято и чудесно исполнено. Больная прошла после операции, как огурчик и была успешно выписана.

Так вот всё это я и доложил коллегам по Russian Surginet’у под флагом:

— Так вот забытым дедовским способом можно выходить из операционной ситуации, когда вы не очень уверены в себе.

Ну, асы печёночной хирургии потрепали меня чуток, но всё было довольно дружески. Даже с любыми российскими пряностями:

— Иди на (удаление) жёлчный пузырь от шейки (то есть сначала выделяй пузырную артерию, потом его проток, потом отдирай пузырь от его печёночного ложа). Не умеешь идти (работать) от шейки, иди (на удаление) от дна (сначала отдери пузырь от его печёночного ложа, а потом, держа его в руке, выделяй и перевязывай его артерию и проток). Не умеешь идти от дна, иди на … (понятно куда, да?).

По закону подлости — его ещё называют законом парности трудных клинических случаев — через некоторое время я был опять вовлечён в аналогичную ситуацию, но несколько в другой роли. Посмотрите, что из этого получилось.

Saturday, August 24, 2002 4:56 PM

Добрый день, дамы и господа хирургии!

У нас тут повеснело прилично — спать можно без тёплого одеяла, у меня в саду слива зацвела и псисы поют за 15 мин. до рассвета.

В прошедшую среду у меня на сердце чуток получшало от выволочки, которую мне устроили наши мастера гепатопанкреатодуоденальной хирургии за моё признание о холецистостомии.

А тут опять… Ассистировали мы недавно с Tlhelani Lowan старику Cronje на лапароскопической холецистэктомии у очередного чёрного Гаргантюа.

После пяти минут ковыряния в животе длинными щипцами-ножницами-гармоническим-скальпелем под визуальным контролем на телевизионном экране 72 см по диагонали дед Cronje сказал:

— Не-а, не пойдёт (лапароскопически) — открывайте её ребята (то есть делайте старинным путём).

Дед встал в сторонку, а мы открыли живот на полную катушку. А там всё так спаяно-перепаяно воспалительным инфильтратом, что я стал подумывать:

— Чё старый бур предложит???

И дед пролил бальзам на мою душу:

— Tlhelani, я тебе рекомендую просто поставить катетер Фолея в пузырь. А я себе пойду… (75-летнего хирурга с двумя искусственными тазобедренными суставами можно понять).

Вы мне можете не поверить, но у меня сердце зашлось:

— Сегодня же отобью депешу Мише К., который бессердечно лягнул меня за прошлую операцию — «... архаика какая-то!...».

Хочу подчеркнуть, что я всю операцию до того момента вёл себя «набрав в рот воды», то есть в принятии решения не принимал никакого участия.

При всём моём уважении к Михаилу и всем другим русскоязычным коллегам, которых я не имел чести видеть за операционным столом, я всё-таки деду Cronje доверяю больше — я его суждения и рукодеяния уже пять лет тут наблюдаю.

Professor Boris Savchuk видел белые операционные бутцы, которые мне достались от старого американского хирурга — профессора Джона Тэйлора, работавшего со мной в Свазиленде дважды по 2 месяца. Их, может, и выбросить пора... Да только такого немногословного по хирургической тематике, но технически классного профессора хирургии я ещё не встречал. Я ему обещал, что постараюсь подрасти до его ботинок.

Частно практикующий сountry surgeon дед Кронье в чём-то схож с Джоном Тэйлором.

И никакие «эвиденсы» не изменят моего убеждения, что выбор, сделанный этим хирургом с опытом под 1000 лапароскопических холецистэктомий, — единственно правильный в нашей ситуации.

Героический дед ушёл, поскрипывая дорогостоящими шарнирами, а мы, два мушкетёра (эпитет предложен Tlhelani), пузырь вскрыли, опорожнили от детрита (никаких признаков жёлчи!!!), промыли до чистой воды, выудили все камушки и закончили операцию составлением катетера Фолея в пузыре.

У меня есть предчувствие, что нефункционирующий пузырь со временем просто превратится в фиброзный тяж и вряд ли когда-либо больной придёт к нам вновь.

***

В провинциальном госпитале пришло в негодность оборудование для лапароскопической хирургии. В четверг мы с Dr Gnat Son сделали мини-лапаротомию, и использовали для обработки пузырной артерии и протока клипсы, которые James Thomson  пользовал для лапароскопической холецистэктомии. Пузырь, правда, был сморщенный и маленький.

Сейчас мне позвонил Tlhelani — завтра мы пойдём с ним на холецистэктомию. Попробуем опять мини-доступ с применением тех же клипс.

***

Monday, August 26, 2002 2:13 AM

BS! Cлава!

Ты забрался в такую жопу, откуда тебе не выбраться…

Я тебе не авторитет, но прости меня, если уж вы в животе и можете вскрыть жёлчный пузырь и так далее, то сделать холецистэктомию...

Извини, но ты меня раззадорил. В такой ситуации холецистэктомия может быть выполнима на открытом пузыре даже с оставлением задней стенки пузыря на печени и с прошиванием пузырного протока изнутри.

Никакого дренажа, который всегда удлиняет пребывание больного в больнице и увеличивает риск инфекции, не нужно.

У меня теперь очень серьезные сомнения в хирургической компетенции твоих «кумиров».

Monday, August 26, 2002 2:57 PM

Не разбухай, пжста, Миша.

Сам же писал: «...Кстати, один из уроков, который вновь прибывший учит (если, конечно, хочет) в Америке — это освобождение от догм и предубеждений...»

Так почему тебе тама, в твоей Америке,  можно освобождаться от догм, а мне тут, в задолбанной Африке,  нельзя даже выяснить элементарную истину: «имеет ли место холецистостомия в хирургическом лечении острого холецистита»?

Мой очень близкий друг, польский хирург, получивший тренинг в Англии, Андрей Маховский поддержал мою точку зрения, когда я в правомерности её стал сомневаться.

После дискуссий с тобой я уже было утвердился, что «холецистостомия — это плохо», но... Тут я увидел аналогичный подход выученика другой школы — ЮАРовской.

Повторяю, что мой опыт холецистэктомий ничтожен — в России меня сразу в торакальное отделение на «выучку» взяли.

Ну, а по поводу Вашего станса, Сэр, «... если уж вы в животе и можете вскрыть жёлчный пузырь и т.д., то сделать холецистэктомию — это что два пальца ...», тут уж позвольте мне, старому, Вам просто не поверить.

Я, пожалуй, согласился бы с твоим утверждением: «...Ты забрался в такую жопу, откуда тебе не выбраться», если бы не...

Ты ведь помнишь в вашем англоязычном SURGENET’e какой-то достопочтимый американский профессор специализируется на реоперациях по поводу ятрогенных повреждений жёлчных протоков — у него счёт операций на сотни идёт. На сотни !!!

И ведь это в твоей Америке, где полным-полно таких асов, которым «сделать холецистэктомию — это два пальца обоссать!

ТАК ОТКУДА они, эти ятрогенные осложнения-то? А ведь таких узких специалистов по ятрогенным повреждениям в USA наверняка не раз-два, а??? Значит, кормят их этими ятрогенными осложнениями те же самые американские асы — или я не прав, Миша???

На подозрение право имею, что вас там, в USA, таких писунов таки прилично водится…

Хирургические сыны России, которые только начинают осваивать хирургию жёлчных путей, не писайте от страха, что вас кто-то там за бугром некрасиво обзовёт:

ЕСЛИ ВЫ НЕ УВЕРЕНЫ, ЧТО СМОЖЕТЕ БЕЗ ПРОБЛЕМ УДАЛИТЬ ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ПОМНИТЕ, ЧТО ЕСТЬ ЭЛЕМЕНТАРНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ ВЫХОД — ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ.

Comments