?

Log in

No account? Create an account
Вместе

тест.2.3

164.

Мои M&M

Медицина сродни криминалистике: а если врачей всех специальностей окрестить работниками угрозыска, то хирургов так и следует называть — оперативные работники.

И  в хирургии полно автоматических резателей, а есть народ думающий. Крис Бернард, исполнитель первой успешной пересадки человеческого сердца, сказал примерно так: «Я никогда не был рукастым хирургом-технарём, я был хирургом-интеллектуалом»…

Все, понятно, хотят быть думающими хирургами — кто ж дураком хочет слыть? И это хорошо… Естественно… Тут главное — не переборщить, а то ведь и поведётся:

— Что вы сидите? Почему не оперируете больного?

— А я думу думаю…

Ну и, безусловно, в интеллектуалов по большому счёту бросать какашками будут:

— Да он просто оперировать не умеет, вот и записался в хирурги-интеллектуалы.

Всё это правда… Как говаривал экс-президент США Билл Клинтон своей Монике: «Any system cam be abused» («В любой системе можно найти дырку для злоупотреблений»).

Я очень люблю не совсем уютного для любви хирурга-интеллектуала Prof Z, который вывел в своей книге Life Means Nothing Behind the Green Wall* простую-и-непростую каждодневную хирургическую мысль: какого больного уже не следует оперировать?

———————-

*- Life Means Nothing Behind the Green Wall. by Professor Z. Physician's Publishing, £12.99, pp 320. www.tfmpublishing.co.uk. ISBN 0 9665240 5 5. Rating: ★★★

Dr Marc Zohar, the protagonist of this novel, had seen it all. His surgical training in the South African townships of the 1970s had given him more exposure to trauma and emergency surgery than most modern day surgeons-in-training could ever dream of, though it wasn't his surgical skills that would come into question in his future career.

Я этой мысли в хирургической онкологии хотел помочь разработкой алгоритма принятия решения:

— Этого больного раком пищевода (или опухолью какой другой локализации) не следует оперировать!

На что мне высокосветная мадам Надежда Блохина  (жена академика НН Блохина) упрёк бросила:

— Вы хотите лишить больного одного шанса из десяти на успех!?

— Нет, я хочу предложить не зарезывать десять больных во имя спасения одного.

Ну вот такие примерно вопросы и ответы можно найти на M&M конференции...

1. Открытость обоюдовыгодна

«Вы сами учите себя хирургии. Я же учу вас, как надо мыслить хирургу»*.

(Leo Gordon, 2002)

Среди всех российских медицинских бонз более всего мне отвратителен академик В. Ч.

Не только по той причине, что он пробил себе путь в академики частью тела, которую настоящие мужики используют по прямому назначению.

Не только потому, что он с первых дней заполучения кресла директора одного московского НИИ взял себе право ставить своё имя на первом месте в списке авторов чуть ли не под всеми публикациями института.

Более всего мне отвратительно его утверждение: «Наш народ ещё не созрел для получения правдивой информации о действительной природе выявляемого ракового заболевания», — цитата, понятно, приблизительная по расположению слов, но абсолютно точная по смыслу.

———-

* - Cut to the Chase: 100 Matrix Pearls for Doctors by Leo Gordon

This is a fascinating book. ‘Matrix Pearls for Doctors’ would better be described as ‘pearls of wisdom’. The author is a general surgeon from Los Angeles who is one of America's leading medical educators. He is the originator of the M+M Matrix, which is an error and complication-reducing curriculum generated from the morbidity and mortality conference, which become lessons in patient safety.

Способов выдачи чёрного за белое в медицине великое множество.

Вот, например, ныне один процветающий академик медицинская-и-большая академий на заре свой бурной хирургической деятельности пытался вешать мне на уши такую лапшу:

«У меня на 20–30–40 случаев резекции рака пищевода не было ни одного случая смерти от хирургических осложнений».

«Минхерц, а больной А. от чего умер?»

«От тромбоэмболии легочной артерии — посмотри протокол вскрытия».

Что мне с ним спорить, если я знаю, что перед смертью от тромбоэмболии лёгочной артерии больной А. загибался от эмпиемы плевры.

«Минхерц, а больной Б., которого ты взял на повторную операцию по поводу выявленной несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза?»

«Да ты что — он умер от инфаркта миокарда! А на вскрытии — анастомоз был цел, как куколка»

Ну, понятно, что повод для повторной операции тут в расчёт брать нельзя.

С такими людьми вести медицинские разговоры бесполезно — они совершенно не заинтересованы в установлении истины. Они делают — карьеру… деньги…

Когда какой-либо медицинский педагог пишет о необходимости открытости в медицинской профессии как непременном условии развития каждого врача и медицины в целом, он ориентирован на врачей-тружеников не выше уровня заведующего клиническим отделением, факультетской кафедры, НИИ. Состоявшиеся академики — или рвущиеся в их число — сюда не включаются.

В незначительном перечне положительных сторон медицины тоталитарного режима есть два аспекта, которые, на мой взгляд, делают слабой медицину, например, ЮАР. Речь идёт, во-первых, об обязательных патологоанатомических вскрытиях; во-вторых, о возможности проследить судьбу оперированного тобой больного.

В этих условиях только честный разбор осложнений или предполагаемых причин гибели больного может помочь врачу-хирургу учиться на каждой своей ошибке.

Теперь можно понять, что атмосфера разбора осложнений и смертей на M&M конференциях должна быть крайне доброжелательной. Ну, а тут уж всё зависит от культуры страны.

У меня есть периферийный подшефный госпиталь, в котором я иногда посещаю M&M конференции. Там всё хорошо делается, кроме того, что не указываются имена врачей, принимавших участие в лечении умершего. В маленьком коллективе такая закрытость просто смешна, но самое главное — она выхолащивает принцип открытости и воспитывает в молодых докторах привычку прятать концы в воду… в землю, в данном случае.

2. Развитие техники и эмоциональная культура врача.               Торжество умирания

Чего хотят родственники больных и “хирурги от Бога»

Прошло всего около месяца, как умерла древняя бабушка с перфорацией язвы желудка, которую по просьбе родственников я передал для операции Dr. Gnat Son

Вчера умерла очень старая женщина, которую я отказался оперировать по поводу рецидивирующего кровотечения из варикозных вен дна желудка. Для получения «second opinion» я порекомендовал родственникам близкого им по бурской крови Dr. R., который больную и оперировал.  После проксимальной резекции желудка она так и не пришла в сознание и умерла, три недели проведя в отделении интенсивной терапии.

Теперь, похоже, настала моя очередь… Dr. Gnat Son  и терапевт доктор Омар неделю лечили по поводу парааппендикулярного абсцесса женщину со спинномозговым рассеянным склерозом, параличом ног, пролежнями в области крестца. Dr Son  вскрыл абсцесс через небольшой кожный разрез и вставил туда тонкий катетер, но опорожнение гнойника было явно недостаточным. Dr Son на уик-энд возил своих детишек в Крюгер-парк и просил меня приглядеть за больной. Я смотрел её в субботу и воскресенье, и написал мою рекомендацию Dr Son — сделать дренирующий разрез побольше.

Dr Son  обратился ко мне с просьбой вторично оперировать его больную. Ну я, сгоряча-то, согласился было: перевёл больную в отделение интенсивной терапии (ICU) — больная, по-моему, пребывала в септическом шоке — и попросил Dr. Olga оценить возможности больной перенести операцию.

-  Рындин*, она умирает  — сказала Olga, посмотрев больную, но от дачи наркоза для операции, к моему удивлению, не отказалась,

— Давай попробуем подготовить её. Завтра весь день я буду занята, мы сможем оперировать её только после 19.00 .

День подготовки в ICU состояния больной существенно не улучшил. Я выяснил, что, хотя пациентка была госпитализирована из дома престарелых, у неё есть дочь. Связался с ней:

- «Мефру, мама ваша в очень плохом состоянии. Dr. Son  попросил меня вторично оперировать её. Сегодня она настолько плоха, что об операции речи быть не может. Мы вернёмся к оценке её состояния завтра. Но в любом случае риск операции крайне велик — ваша мама может умереть во время операции и вскоре после неё. Что вы думаете по этому поводу?»

У меня была надежда, что хоть дочь откажется от операции, но женщина разочаровала меня:

«Хорошо, доктор, do your best».

Это чёртово «do your best» вовсе не означает «делайте так, как вы считаете лучше для больной». Это чёртово «do your best» можно повернуть, как дышло, в любую сторону — и за врача, и против него.

Перспектива иметь Olga недосягаемой в течение всего дня меня не очень устраивала, я ведь тоже могу быть занят на операции в провинциальном госпитале. К кому же должны будут обращаться сёстры ICU, если больная резко поплохеет? На следуюшее утро я обратился к главе местной анестезиологической service:

- «Доктор Smit, вы для меня — «топ» анестезиологической мысли в провинции. Посмотрите, пжста, больную и скажите своё мнение — можно ли её оперировать»?

Smit, похоже, никогда ни одному больному не отказал в общем обезболивании для операции; он только иногда требовал какое-то время для подготовки больного к такому сражению.

Он и в этот раз не оправдал моих надежд - не отказался дать ей наркоз:


  • Доктор Рындин, дайте нам ночь на подготовку — у больной очень низкий калий крови, а завтра после обеда мы можем обеспечить вам наркоз».

Звоню доктору Р., тому самому «second opinion», который прекрасно сопроводил на тот свет больную с цирррозом печени и кровотечением из варикозных вен дна желудка:

«Доктор, у меня для вас есть очень дерьмовый случай — вы ж понимаете, что ни один хирург не направит коллеге хорошего больного. Больная, похоже, просто подошла к терминальной стадии своей болезни, но, с другой стороны, не совсем прилично позволять ей умереть с большим гнойником в правой подвздошной области. Тут, я бы сказал, политическое дело. Больная, как мне кажется, умрёт в любом случае. Но одно дело, если она умрет в руках Dr Son and Dr Olga  или моих, скажут: «Ах, эта кубино-русская мафия невежественных врачей». Совсем другое дело, если она умрёт в ваших руках, люди будут восхвалять ваше имя: «Ну, уж если даже сам доктор R. и Smit не помогли, значит Бог так решил».

Молодой бур любезно посмотрел больную и дал рекомендации, примерно такие, которые я написал для Dr Son  в уик-энд: «Расширить разрез, промыть гнойную полость и широко задренировать».

«Док, я не могу злоупотреблять вашей добротой за несчастную оплату консультации — операция и последующее наблюдение за больной в ICU принесёт вам значительно большее финансовое удовлетворение за моральный ущерб вовлечения в это мерзкое дело. Берёте больную

«Oh, yes, I can do it for you». Это был тот редкий случай, когда дурацкое выражение «I can do it for you» отражает истинный смысл ситуации: он берёт больную на себя и будет её оперировать ради моего спасения, но никак не ради спасения больной. Ну, как тут не быть благодарным?

У меня вообще дурной глаз: если я сказал «Больной помрёт», нет силы, которая может избавить несчастного от смерти. Больную оперировали вчера, она на аппарате искусственной вентиляции лёгких. Опытные сёстры ICU говорили мне и до операции: «Док, если мы посадим эту больную на аппарат, мы её не снимем с него», — а эти тётки знают, о чём они говорят.

Я был бы счастлив ошибиться. Но сейчас речь не обо мне, а родственниках такого рода критических больных.

В книжке по юридическим аспектам медицины ЮАР написано чёрным по белому: «Взаимоотношения врача и пациента — их частное дело. … Принимаясь за лечение больного, врач не даёт никаких гарантий на излечение — он берёт на себя обязательство делать всё, что в его силах для этого». Обращаю внимание — «в его силах». Это значит, применительно к данному случаю, в силах доктора Рындина, в Африке, в ЮАР, в провинции Лимпопо, а не в силах медицины вообще.

Я заметил, что большинство любящих родственников панически боятся взять на себя решение вопроса «Будем продолжать агонию нашей любимой мамы/бабушки или мужа/папы/дедушки либо дадим им без мучений завершить их жизненный путь»?

Другие очень быстро устают даже от непродолжительной фатальной болезни любимых людей и срываются на врачах: «Ах, делайте всё, что вы считаете нужным».

В их глазах я читаю только два решения: либо бабушка или дедушка становятся, как и прежде, не требующими от них никаких особых забот, а если нет — то пусть они поскорее умирают.

Вот тут и наступает время выхода на сцену «Хирурга-от-Бога». Ловко манипулируя на бесстыдстве родичей, Хирург-от-Бога оперирует уставшего от жизни больного (вместе с предоперационной «реанимацией» это потянет долларов на пятьсот), далее без особого напряжения ведёт его в ICU (по скромнейшим расценкам страховых компаний ЮАР, каждый день 10-минутный визит приносит ему 50 долларов) — на круг двухнедельная проводка такого больного от первой консультации до смерти приносит хирургу 1,5–2 тыс долларов.

Чеченец Бекхан Хациев во время дискуссии на эту тему нашёл подходящую цитату Льва Толстого (лень искать книгу для точности цитирования): "Modern medicine has violated the triumph of dying.”

Я бы добавил: «… развратила человеческий разум ложной надеждой на бессмертие».

Comments