?

Log in

No account? Create an account
Вместе

Тест.1.2

145.

В научной карете прошлого далеко не уедешь

При строительстве Онкологического научного центра СССР академик НН Блохин уделял большое внимание исследованиям нехирургических методов лечения ракахимиотерапии и лучевой терапии. Такая однобокость привела к отставанию Центра по сложной хирургии рака пищевода. Сам Блохин считал себя большим хирургом и нетерпимо относился ко всем, кто пытался освоить области хирургии, в которых академик не успел блеснуть. Было не совсем приятно наблюдать разносы, устраиваемые Блохиным, например, доктору Итину — единственному хирургу Центра, выполнявшему сложнейшие операции по поводу рака поджелудочной железы.

У меня были основания считать Блохина довольно неважным хирургомя изучал архивы Центра и протоколы аутопсий умерших после операций, в том числе и после операций звёздного академика.

Каждый хирург в глубинах своей души хранит в мельчайших подробностях все свои неудачиуспехи запоминаются лишь в общих чертах. Часто помним мы и имена загубленных нами пациентов…

Больной Паткин поступил в наше отделение по поводу рака пищевода небольшой протяжённости. В соответствии с условиями проведения рандомизированного исследования он попал в группу чисто хирургического лечения, и я включил его в список операций в один из дней.

На утренних конференциях Блохин пробегал глазами длинный список запланированных операций и выдёргивал хирургов доложить того или иного больного. Понятно, что особой чести удостаивались хирурги, поставившие в список сложные операции.

Больному Паткину планировалось удаление поражённого опухолью пищевода и замещение его длинным (32 см) трубчатым стеблем, выкраиваемым из большой кривизны желудка. Такие операции выполняли в три этапасначала оперировали на животе для подготовки желудка к замещению пищевода, потом открывали грудную клетку для удаления поражённого опухолью пищевода и помещения в его ложе желудка, а завершали хирургическое вмешательство на шеедля соединения остатков пищевода с желудком; на всё про всё уходило до 6 часов.

Блохин выдернул меня на трибуну:

А почему не лучевое лечение?

Н.Н., на сегодня в мире ещё никто не доказал, что лучевой метод лучше хирургического. Мы проводим запланированное исследование по сравнению всех трёх методовлучевого, хирургического и комбинированного лучевого-и-хирургического. Больной был рандомизирован в группу чисто хирургического лечения.

После нескольких выпадов Блохин заключил:

Ну, ладнозавтра доложите.

У меня в ассистентах был нынешний директор Онкологического Центра России, академик всех академий страны, профессор Михаил Иванович Давыдов, который тогда для нас был просто Миша, а для всех обожавших его женщин Центра ещё проще — «Михасик».

Операция эта была у меня достаточно отработана, и всё шло довольно гладко. Однако в хирургии не бывает «простых» операций, бывают «сложные» осложнения. На заключительном этапе операции мне захотелось дополнительно укрыть 64-сантиметровую линию механических швов на желудочном стебле кусочками сальника…

Лучшеевраг хорошего! Я проколол внутриорганную артериальную ветвьв стенке стебля быстро развилась гематома, потом посинел и сам стебель. В результате замещение удалённого пищевода не состоялосьоперация была завершена с выведением остатков пищевода на шее и питательной дыркой в желудок на животе; теперь восстанавливать пищевод у больного можно было только толстой кишкой примерно через полгода.

На следующий день Блохина при входе в Центр уже поджидали его прихлебатели с сообщением об осложнении у доктора Рындина.

На конференциях Центра председательствовали три человекатри «Николаича»: сам глава нижегородской медицинской мафии Николай Николаевич Блохин, нижегородец Николай Николаевич Трапезников и костромчанин Вадим Николаевич Герасименко (безвредный выпивохасын известного в прошлом профессора, про которого острый на язык Михасик говорил: «Природа отдыхает на детях»). По команде Блохина: «Ату его!» — любого проштрафившегося хирурга начинали есть поедом три Николаича и все, кому не лень, из зала. «Герою» такой конференции сочувствовали: «А, у тебя сегодня сексуальный день?» Отбиваться было бесполезно и даже неприлично, полагалось только «крякать» от удовольствия. По этому поводу молодые сотрудники говаривали: «На такие конференции нужно идти не с тремя мудрыми головами, а с тремя жопамибыстрее отделаешься».

Понятно, что хирурга, допустившего осложнение, не следует гладить по головке. Однако в тот день Блохин, в общем-то, личность, несомненно, выдающаяся, повёл себя не очень прилично:

Нужно применять пластику пищевода толстой кишкой!

Н.Н., у меня нет большого опыта этого способа пластики…

Выходите больного, пригласите меняя вам покажу!декларативно заявил звёздный академик.

Никто в зале не знал, что из 12 больных, которым Блохин давным-давно сделал пластику пищевода толстой кишкой, умерли 9 больных75% смертности!

Понятно, что мне пришлось отменить свою поездку с докладом на какую-то конференциюв кои-то веки мне выпала такая участьи заняться выхаживанием больного.

Паткина я выходил и в один из дней пошёл к Блохину:

Н.Н., больной готов к операции...

Хорошо, вносите его в операционный список на завтра, — отреагировал старец.

Ассистировали Блохину мы с Давыдовым. Бог наказал академика за его манеру измываться над хирургами. На колупание старика с толстой кишкой было жалко смотреть. В результате планируемый для замещения пищевода сегмент толстой кишки приобрел такой же синий цвет, в который несколько недель назад был окрашен сотворённый мной желудочный стебель…

Я бросил академику спасательный круг для почётного выхода из дерьмового положения:

Н.Н., давайте мы закроем животкровоснабжение в кишке улучшится за счёт развития коллатералей. А потом мы больного опять возьмём на операцию.

Меня горячо поддержал Михаил Давыдов, академик принял спасательную палочку-выручалочку, сказал нам, чтобы мы закрывали живот, и ушёл.

Больше мы не напоминали академику про этого больного. Больной Паткин не дожил до третьей операцииу него очень быстро появились обширные метастазы на шее, он умер жестокой смертью…

146.

147.

Вот ты умрёшь, а сосед будет к твоей жене ходить

Проблема получения согласия больного на хирургическое вмешательствоне редкость в нашей практике.

Я убедился, что отказ больного от плановой операциижизненная позиция, которую доктору следует уважать и не давить на пациента своими не очень мудрыми аргументами. Иногда ведь речь идёт не о нежелании самого больного быть оперированным, а о нашем незнании культурной основы пациента.

Я как-то прикупил книжку некоего доктора Frants’a Staugard’a , который долгое время работал министром здравоохранения в Ботсване. Там есть такие строки:

«… Врачу в Африке нужно уметь лечить не только болезнь, а больного вместе с его окружением…»

В Свазиленде я впервые был удивлен, услышав в ответ на моё предложение операции по поводу рака толстой кишки:

ОК, док, но я должен пойти посоветоваться с моей «комьюнити»...

Он не сказал с «моей женой» или «семьёй», он так сказал с моей «комьюнити»…

«Комьюнити» в Африкеэто ведь могут быть и … умершие предки, связь с которыми осуществляется через колдуна деревни.

Ну, полагаю, что русских-американцев уже научили говорить:

Я требую моего семейного адвоката!

В Африке это звучит несколько иначе:

Я требую моего семейного колдуна!

Больные лучше чувствуют свои возможности перенести хирургическое вмешательство. О значении внутренней ориентации больногона жизнь или на смертьписали многие внимательные хирурги.

Мой опыт хирурга-онколога и общего хирурга показывает, что наиболее крепкие больные, способные вынести самые жестокие послеоперационные осложнения, — африканцы: не только обычному человеку, но даже и врачу-хирургу трудно представить, из каких ситуаций вылезали у меня представители этих народностей.

Самые хлипкие почему-то были якуты и чукчипри малейшем осложнении они «складывали лапки», и не было такой силы, которая могла бы их вывести к жизни.

Причины отказа больного от экстренной операции кроются в недостаточности коммуникации. Мы тут два днявместе с психологами!безуспешно пытались уговорить молодого мужика на операцию по поводу кишечной непроходимости. А вчера молодая медсестра сказала больному:

Слушай, мужик, вот ты без операции умрёшь, и после твоей смерти твою жену будет топтать кто-то другой.

Мужик очень проворно согласился на операцию… Я вот только не знаю: может, он решил не доставлять такого удовольствия своей жене?

Какой психолог мог додуматься до такого аргумента, а???

Правильно говорят французы: «Cherche la femme»

148.

Хирургическая поэма-2

Хирургические поэмы: тест мирян на прочность

Где-то на четвёртом курсе медицинского института ассистент кафедры хирургии Б.Д.Савчук сказал мне:

Популяризация наукидело важное, интересное и совершенно неприбыльное.

Это мне нравится.

А почему бы мне не назвать себя — «популизатор хирургии» … поэтической хирургии?

«… Его (Ильи Мечникова) теория иммунитета,

которую вернее было бы назвать волнующей поэмой,

уже гремела в учёном мире Европы…»

Поль де Крюи «Охотники за микробами»

Сейчас уже так никто не скажетмиру таких сказочников пришёл конец.

В эпоху Нострадамуса я бы написал «волнующую поэму» о хирургии. Однако ныне на такого рода поэмы нет спроса.

По нынешним временам, в соответствии с требованиями Evidence Based Medicine, труды обожаемых дедов отечественной хирургии типа «Этюды желудочной хирургии» или «Очерки гнойной хирургии» бросят за самую нижнюю, восьмую классификационную градацию по причине сомнительной достоверности приводимых авторами фактов.

Ну, а коли сегодня хирургические поэмы профессионалам не нужны, то остаётся писать их для мирян.

Кто-то из наших башковитых земских врачей говаривал, что истории болезни нужно писать вечером, в спокойной обстановкетолько тогда можно анализировать каждое клиническое наблюдение.

По поводу вечернего заполнения медицинской документации можно поспоритья советую делать это у постели больного. Кроме того, история болезни даже врача частной практики (я уже не говорю о государственном госпитале)не место для анализа. Там нужно думать о собственной безопасности.

Анализ же своих больныхнеоднократное прокручивание ленты клинических событийнужно делать все 48 часов в сутки. Будем откровенны, не каждому это даноне достаточно смотреть, нужно уметь видеть. А умение видеть приходит не сразу.

Анализдлительный процесс пережёвывания мозговой жвачки. Результаты анализа сначала требуется проболтать с кем-либо из коллег — peer review. Потом изложить на бумаге. Раньше было труднее: напишешьположишь в стол, через несколько недель перечитываешьубеждаешься, что это всё BS (дерьмо коровье), и пишешь опять.

Сейчас прощеесть Интернет, где при желании можешь найти достойных для peer review, которые тебя с превеликим удовольствием пропустят через мясорубку «дружеской-доброжелательной-критики».

К старости начинаешь получать удовольствие не только от каждого вызова молодого коллеги на консультацию или просто» «Can you give me a hand?» — «Ты мне поможешь?» — «Ага! Я ещё нужен…» Получаешь юношескоемальчишеское!удовольствие от каждого чуть-чуть необычного случая — «Ага! Какой же я умный…»

Именно это держит нас живыми. Конечно, молодые, возможно, клянут меня: «Чёрт старый, опять завёл бодягу…», — но я с удовольствием злоупотребляю их культурным уровнем и своим служебным положением.

149.

Dieulafoy’s lesion и Kasabach-Merritt syndrome: редкие болезни встречаются редко

С месяц назад попалась в мои частные руки пацентка-буркане скажу, что очень уж старая, но в состоянии явной «декомпенсации жизненных сил».

Жалобы на рвоту алой кровью и дегтеобразный стул.

Три года назад была оперирована белым хирургом по поводу желудочного кровотечения: «Что-то там сделали на желудке, заодно удалили жёлчный пузырь и прооперировали аневризму брюшной аорты».

Такое сочетание хирургических процедур за один замес я даже представить себе затрудняюсьиздержки частной медицины.

Гемодинамические показатели и гемоглобин крови у моей бурки, вроде бы, приличные, но стабильности старушек нельзя доверятья госпитализирую её в отделение интенсивной терапии со словами:

Мефру, мой план для вас на грядущую ночь: переливание крови, плазмы, антиязвенные препараты. Как только вам станет чуть-чуть лучшесделаю вам гастроскопию. ОК?

Сутки прошли благополучно.

Следующей ночью меня будит звонок чёрной сестры:

— Ваша бабушка сбросила давление до 90/50 мм рт.ст. Это реальный повод для серьёзного беспокойства, но я чудовищно устал и пытаюсь отсрочить неизбежный выезд в госпиталь:

Сестрица, закажите анализ крови, увеличьте внутривенное вливание жидкостей до 160 мл в час.

Через 5 минут звонит другая чёрная сестра:

Доктор, плиииизззз, мы не можем контролировать состояние больной без катетера в центральной вене. Плиизззз.

Она ещё очень добро и интеллигентно со мной разговаривает, — отмечаю я про себя.

Да, да, конечно, сестра… Я иду, — сбрасываю с себя остатки сна.

У постели больной моментально соображаю, что операции не избежать. Ставлю назогастральный зондпо нему побежала зловещая алая струя.

Сестрица, пожалуйста, попросите набор для установления катетера в подключичную вену. И, будьте любезны, позвоните мужу больноймне нужно их согласие на операцию.

Доктор, я так не могу, — раздражённо-плаксиво начинает нудеть сестраЧто вам нужно в первую очередь?

О, сестрица, вы можете начать с вызова родственников. Я займусь организацией операционной, вызову анестезиолога, вызову ассистента, закажу кровь и плазму… А потом мы с вами поставим больной катетер в подключичную вену, ОК?

Успеваю выразить свою словесную благодарность другой чёрной сестре, которая выдернула меня из постели:

— Ke a leboga sesi / Спасибо, сестра. Больная действительно очень плоха.

В операционной успел только сделать эзофагоскопиюубедился, что кровотечение не из расширенных вен пищевода. Желудок полон кровине могу различить источник.

Gnat, давай надеяться, что кровит не прорвавшаяся в двенадцатиперстную кишку аневризма брюшной аорты.

Открываем живот… Никаких следов язвы желудка. Цирротические изменения печени. Открываем желудокслизистая оболочка проксимального отдела желудка сочится кровью, каждое мое прикосновение вызывает новый небольшой фонтанчик. Соглашаемся с Dr Son , что имеем дело с ситуацией, которую в наши тёмные университетские времена называли «геморрагический гастрит» — временно может помочь только большая резекция желудка, которую наш божий одуванчик, скорее всего, не вынесет.

Мария,говорю доктору Olga, закрываем живот. Будем спасать бабушку только переливаниями крови.

Несмотря на лечение, моя бурка благополучно выжила и выписалась. Я сказал мужу:

Она может закровить вновь, но я её больше не буду оперировать.

Через неделю ночью опять звонит муж моей пациентки:

Доктор, у моей жены опять дегтеобразный стул.

Везите её в госпиталья буду там одновременно с вами.

Объясняю мужу и дочери больной:

Я не уверен, что она переживёт большую операцию, которая не даёт никакой гарантии, что кровотечение не повторится. Поэтому мой планпереливать ей пять, десять пакетов крови, плазмы. Кровотечение должно остановиться.

А если не остановится?

Именно поэтому я предлагаю вам получить «second opinion». Dr. R.. будет в городе в понедельник.

На следующий день дочь больной позвонила:

Доктор, мы договорились с Dr. R. Он готов посмотреть нашу маму, если вы позвоните ему.

Я позвонил и рассказал Dr. R. о моих находках и деяниях.

Dr. R.:

Я знаю хирурга, который три года назад оперировал больную. Он сказал, что встретил там Dieulafoy’s lesion и резецировал часть желудка с этой аномалией.

В мои времена по причине нищеты нашего здравоохранения под каждый импортный аппарат для выполнения перечисленных методов исследования организовывалось ОТДЕЛЕНИЕ (УЗИ, КТ, МРИ etc.) во главе с профессором. Время бежит…сейчас уже даже в госпитале африканского буша УЗИ и эндоскопы лежат открыто 48-часов-в-суткипользуйтесь! Да что-то энтузиастов не очень видно...

Я местным студентам на лекциях говорю:

Умение пользоваться этими приборами для вас так же необходимо, как умение засунуть палец в задницу вашего пациента и понять ощущения-вид-и-запах найденного там…

…Ну, значит, сделал экс-советский «айболёнок» УЗИ побитой молодой тётке и подтвердил мою мысль о псевдокисте поджелудочной железы.

Требуем дежурного рентгенолога обеспечить нам срочно КТ живота. Молодой чёрный рентгенолог прибегает (после длительной борьбы я привил ему мысль «Доктор Рындин по пустякам беспокоить не будет!»): на КТВау!полный отрыв хвоста поджелудочный железы, ложная киста железы, да ещё гематома вокруг левой почки с расширением лоханок её и отсутствием функции. Такое второй раз в жизни вижу…

Я эти снимки не только представил на местной конференции, я обратился за консультацией в международный SURGINET:

Чё делать, господа? Хочу подчеркнуть, что, будь это свежий случай, я бы взял больную на операцию для резекции хвоста поджелудочной железы. Но после травмы прошла уже неделя… Оперировать? Поставить катетер в полость железы и отложить операцию на 4–6 недель для созревания стенок кисты?

Наиболее мудрые ответы поступили из Израиля и США:

Слава, выжидай.

Очень симпатичный профессор из чилийского Сантьяго, которого я ласково зову El Condor, проявил своё хищное нутро:

Слава, нужно женщину оперироватьрезецировать хвост поджелудочной железы, селезёнку, убрать левую почку.

Я, правда, уже до запроса избрал консервативную тактикупоставил женщине в ложную кисту поджелудочной железы дренаж, из которого в первый день излилось 1400 мл панкреатического сока, а потом с каждым днём всё меньше и меньше. Через две недели после поступления я женщину выписал с указанием:

— Я планирую вам операцию через 6 недельесли в ней ещё будет нужда. В случае ухудшения самочувствиянемедленно приезжайте в госпиталь и спрашивайте меня.

Перед выпиской я повторил и УЗИ и КТ: киста уменьшилась, скажем, в 10 раз, а в левой почке уменьшился гидронефроз и появились признаки её функционирования.

Приложение

Я когда-то мечтал дожить до 2000 года и хотя бы одним глазком посмотреть на 3-е тысячелетие… Господь мне разрешили я увидел! Одно из чудес 3-го миллениумаИнтернет.

158.

Comments